Приложение к Постановлению от 16.02.2012 г № 751

                                    Мэру города Шахты
                                    от ___________________________________
                                    ______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                    Проживающего(ей) по адресу:
                                    ______________________________________
                                    ______________________________________
                                    Паспорт: серия _________ N ___________
                                    Выдан ________________________________
                                    ______________________________________
                                    Контактный телефон ___________________
                                    ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу осуществить проведение работ по обследованию свободного земельного участка для его формирования в целях, связанных, не связанных со строительством, на соответствие экологическим и градостроительным условиям использования территории, испрашиваемое право ______________________

полагаемое место размещения земельного участка
назначение объекта
обоснование примерного размера земельного участка

Согласен на использование своих персональных данных для формирования запрашиваемых документов в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных".
Дата __________________________
Подпись _______________________
Заявление принял ______________

┌───────────────────────────────────┐
│Рег. N_____________________________│
│"_____" __________________ 20___ г.│
│                                   │
│МАУ "МФЦ г. Шахты"                 │
└───────────────────────────────────┘