Приложение к Постановлению от 20.02.2012 г № 828 Форма
Форма заявления запрос о предоставлении сведений автоматизированной информационной системы обеспечения градостроительной деятельности
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. ЗАПРОС В ДЕПАРТАМЕНТ АРХИТЕКТУРЫ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1│Прошу предоставить сведения информационной системы обеспечения │ │ │градостроительной деятельности (ИСОГД): │ ├───┼─┬─────────────────────────────────────┬─┬──────────────────────────┤ │ │ │о земельном участке │ │о линейном объекте │ ├───┼─┼─────────────────────────────────────┼─┼──────────────────────────┤ │ │ │об объекте капитального строительства│ │ │ ├───┼─┴───────────────────┬─────────────────┴─┴──────────────────────────┤ │1.2│Кадастровый номер: │61:59:_______________________________________ │ │ │ │_________ │ ├───┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │1.3│Адрес объекта/ │_____________________________________________ │ │ │адресный ориентир: │_____________________________________________ │ │ │ │____________ │ ├───┼─────────────────────┴───┬──────────────────────────────────────────┤ │1.4│Наименование/назначение │_________________________________________ │ │ │объекта │_________________________________________ │ │ │ │__________ │ ├───┼─────────────────────────┴───┬──────────────────────────────────────┤ │1.5│Выбранный вид разрешенного │_____________________________________ │ │ │использования земельного │_____________________________________ │ │ │участка │_____________________________________ │ │ │ │_____________ │ ├───┼─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │1.6│В виде сведений, содержащихся в разделах I-IХ ИСОГД ДАиГ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения ИСОГД о застройке/планировке земельного участка │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Раздел IV "Правила землепользования и застройки, внесение в них │ │ ├─┤изменений". │ │ │ │Раздел VIII "Застроенные и подлежащие застройке земельные │ │ ├─┤участки". │ │ │ │Раздел IX "Геодезические и картографические материалы" │ ├───┼─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения ИСОГД о предельных параметрах земельного участка и объектах│ │ │капитального строительства │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Раздел IV "Правила землепользования и застройки, внесение в них │ │ ├─┤изменений". │ │ │ │Раздел VIII "Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"│ ├───┼─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения ИСОГД о испрашиваемом виде разрешенного использования │ │ │земельного участка │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Раздел IV "Правила землепользования и застройки, внесение в них │ │ ├─┤изменений". │ │ │ │Раздел IX "Геодезические и картографические материалы" │ ├───┼─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения о подтверждении местоположения земельного участка и объекта│ │ │капитального строительства │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Раздел VIII "Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"│ ├───┼─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения об установленных и зарегистрированных адресах объектов │ │ │адресации │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Раздел VIII "Застроенные и подлежащие застройке земельные участки"│ ├───┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Сведения ИСОГД: Раздел III "Документы территориального планирова- │ │ │ │ния муниципального образования, материалы по их обоснованию" │ ├───┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Сведения ИСОГД: Раздел VI "Изученность природных и техногенных │ │ │ │условий на основании результатов инженерных изысканий" │ ├───┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Сведения ИСОГД: Раздел VII "Изъятие и резервирование земельных │ │ │ │участков для государственных и муниципальных нужд" │ ├───┼─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Сведения ИСОГД: Раздел IX "Геодезические и картографические │ │ │материалы" в виде: │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ситуационного плана местности │ ├───┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │сведений о линиях градостроительного регулирования │ ├───┼─┼─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │ │ │иных сведений │___________________________________________ │ │ │ │(указать разделы) │___________________________________________ │ │ │ │ │______________ │ ├───┼─┴─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │1.7│В виде копии документа, содержащейся в разделах I-IХ ИСОГД ДАиГ │ ├───┼─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Наименование │Копия градостроительных регламентов зоны ___________ │ │ │документа │из Правил землепользования и застройки │ ├───┼─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Копия градостроительного плана земельного участка N │ │ │ │_____________________________________________________ │ │ │ │_____________________________________________________ │ │ │ │_____________________________________________________ │ │ │ │_____________________________________________________ │ │ │ │__________________________________ │ │ │ │ (иное указать) │ ├───┼─────────────┼────────────────────────────────┬─────────────────────┤ │1.8│В количестве │________________________________│экземпляров │ ├───┼─────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────┤ │ 2 │ СПОСОБ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ │ │ ├─┬───────────────────────┬─┬────────────────────────────────────────┤ │ │ │на бумажном носителе │ │в электронном виде │ ├───┼─┴───────────────────────┴─┴────────────────────────────────────────┤ │2.1│Способ получения сведений информационной системы обеспечения │ │ │градостроительной деятельности │ ├───┼─┬───────────────────────┬─┬────────────────────────────────────────┤ │ │ │лично │ │почтой │ ├───┼─┴───────────────────────┼─┴────────────────────────────────────────┤ │ │Указать почтовый/ │_________________________________________ │ │ │электронный адрес │_________________________________________ │ │ │ │_________________________________________ │ │ │ │__________________________ │ ├───┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤ │ 3 │ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ │ ├───┼─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤ │3.1│Фамилия, имя, │_________________________________________________ │ │ │отчество │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │__________________________________ │ ├───┼─────────────────┴──────────────┬───────────────────────────────────┤ │3.2│Вид документа, удостоверяющего │__________________________________ │ │ │личность │__________________________________ │ │ │ │_______________ │ │ ├────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │3.3│Серия и номер документа, │__________________________________ │ │ │удостоверяющего личность │__________________________________ │ │ │ │_______________ │ │ ├────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │3.4│Кем выдан документ, │__________________________________ │ │ │удостоверяющий личность │__________________________________ │ │ │ │_______________ │ │ ├────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │3.5│Дата выдачи документа │__________________________________ │ │ │ │_______________ │ ├───┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ 4 │ АДРЕСА ДЛЯ СВЯЗИ И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ │ ├───┼───────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4.1│адрес │___________________________________________________________ │ │ │ │___________________________________________________________ │ │ │ │___________________________ │ ├───┼───────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4.2│телефон│___________________________________________________________ │ │ │ │___________________________________________________________ │ │ │ │___________________________ │ ├───┼───────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5 │ПОДПИСЬ_____________ _____________________________________________ │ │ │ (Ф.И.О.) │ │ │Дата "______" ___________________ 20___ г. │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 6 │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ │ ├───┼─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Квитанция об оплате за предоставление сведений (за 1 раздел - │ │ │ │203,9 руб.) │ │ ├─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Квитанция об оплате копии документа (за 1 копию - 20,39 руб.) │ └───┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Согласен на использование своих персональных данных для формирования запрашиваемых документов в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Рег. N ________________________ "_____" _____________ 20____ г. МАУ "МФЦ г. Шахты" |