Приложение к Постановлению от 20.02.2012 г № 823 Административный регламент
Заявление
В Администрацию
-----------------------------
(наименование органа местного
самоуправления,
г. Шахты
---------------------------
муниципального образования)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
Паспорт: серия ______ N ___________, выдан _______________________________
_________________________________________________________________________.
Тел.______________________________________________________________________
Местонахождение жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________.
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Прошу согласовать ________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________
(права собственности,
_________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "____" ____________20__ г. по "____" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с _______ по _______ часов в рабочие дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" ___________ ____ г. N _______:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ______________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Согласен на использование своих персональных данных для формирования
запрашиваемого документа в соответствии с ФЗ N 152 от 27.07.2006
"О персональных данных".
Документы представлены на приеме "____" ________________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ________________ 200__ г.
N _______________
Расписку получил "____" ________________ 200__ г.
________________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)