Приложение к Постановлению от 20.02.2012 г № 825 Заявление

Заявление

                                    Мэру города Шахты
                                    от __________________________________,
                                                    (Ф.И.О.)
                                    проживающего(ей) по адресу:
                                    _____________________________________,
                                    паспорт серия __________ N __________,
                                    выдан _______________________________,
                                    контактный телефон____________________
    Прошу  выдать  акт   освидетельствования   проведения  основных  работ
по строительству   (реконструкции)   объекта   индивидуального   жилищного
строительства,  осуществляемых  с привлечением  счет  средств материнского
капитала, расположенного по адресу: ______________________________________
_________________________________________________________________________.
                     (адрес местонахождения объекта)
    В соответствии с требованиями  Федерального закона N 152 от 27.07.2006
"О персональных данных"  даю согласие  на использование своих персональных
данных для оформления испрашиваемого документа.
"___" ___________ 20___ г.             ___________________________________
                                       (подпись лица, подавшего заявление)
Заявление принял
________________________________      ____________________________________
(должность лица, уполномоченного      (подпись лица, принявшего заявление)
на прием заявления и документов)
Получил
_________________________                  __________________________
(Ф.И.О. лица, получившего                  (подпись лица, получившего
 испрашиваемый документ)                     испрашиваемый документ)
"___" ___________ 20___ г.