Приложение к Постановлению от 20.06.2005 г № 732 Правила

Свидетельство о готовности потребителя к работе в отопительный период

1.Общие положения

1.1. Теплоснабжающая организация:
а) наименование ______________________________________________________________
б) адрес _____________________________________________________________________
в) руководитель ______________________________________________________________
г) телефон ___________________________________________________________________
1.2. Потребитель:
а) наименование ______________________________________________________________
б) адрес _____________________________________________________________________
в) руководитель ______________________________________________________________
г) телефон ___________________________________________________________________
1.3. Эксплуатирующая организация:
а) наименование ______________________________________________________________
б) адрес _____________________________________________________________________
в) руководитель ______________________________________________________________
г) телефон ___________________________________________________________________
1.4. Объект, снабжаемый теплом:
а) наименование ______________________________________________________________
б) адрес _____________________________________________________________________
в) руководитель ______________________________________________________________
г) телефон ___________________________________________________________________
1.5. Договорные условия:
а) договор на энергоснабжение от "____" _________200___ г. N ___
б) тепловая энергия в виде ___________________________________________________
в) годовое потребление тепла ________________________________________ гкал/год
г) максимальная тепловая нагрузка (суммарная) _______________________ гкал/год
в том числе:
отопление ___________________________________________________________ гкал/год
горячее водоснабжение _______________________________________________ гкал/год
вентиляция __________________________________________________________ гкал/год

2.Проведение отопительных работ и испытаний

    2.1. Промывка системы теплопотребления проведена _________________________
______________________________________________________________________________
                               (указать вид промывки)
______________________________________________________________________________
        (в случае проведения очистки указать наименование организации,
______________________________________________________________________________
          проводившей очистку системы теплопотребления, вид очистки,
______________________________________________________________________________
       дату утверждения отчета об очистке, дату проведения дезинфекции)
    "____" ______________200__ г.
    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

2.2.Ревизия и регулировка оборудования тепловых пунктов проведены.
"____" ______________200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

2.3.Гидравлическая опрессовка системы теплопотребления проведена:
а) тепловых сетей от границы балансовой принадлежности до входных задвижек на ЦТП, ИТП давлением
Рпроб. = ____ ати в течение ____ минут.
"____" ______________200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

б) оборудования тепловых пунктов (ЦТП, ИТП) давлением
Рпроб. = ____ ати в течение ____ минут.
"____" ______________ 200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

в) систем горячего водоснабжения давлением
Рпроб. = ____ ати в течение ____ минут.
"____" ______________200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

2.4.Установка ограничительных устройств проведена (соответствие ограничительных устройств договорным проверено):
а) тепловой пункт N 1
место установки _______, диаметр ____, пломба (дата____ N __);
б) тепловой пункт N 2
место установки _______, диаметр ____, пломба (дата____ N __);
"____" ______________200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

2.5.Герметизация прохода теплопроводов через фундаменты выполнена.
"____" ______________200__ г.

    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       _________________________

2.6.Приборы (контрольно-измерительные приборы (далее - КИП и УУТЭиТ):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проверены и  исправны (акт повторного допуска УУТЭиТ (дата __________ N ___).
    Представитель теплоснабжающей       Представитель потребителя
    организации
    _____________________________       __________________________
    Ответственное должностное лицо
    теплоснабжающей организации         __________________________
                                                 (подпись)

3.Допуск к работе в отопительный период
3.1.Тепловая изоляция тепловых сетей на чердаках, в подвалах, техподпольях, тепловых пунктах имеется и находится в удовлетворительном (неудовлетворительном) состоянии.
3.2.Обслуживающий персонал обучен и аттестован. Выписка из журнала проверки знаний (копия протокола) представлена.
"____" _____________200__ г.
3.3.Ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию теплопотребляющих установок и тепловых сетей назначен приказом _________________ (дата)
N ________ (копия получена) _______________(должность, Ф.И.О.)
дата проверки знаний __________________
N удостоверения _____________
_____________________________________________ допускается к работе в отопительный период 200___/200___ гг.

Государственный инспектор
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному
надзору (Ростехнадзор)
    ______________________________________________________________
                   (подпись, штамп инспектора)

"____" _____________200__ г.
Управляющий делами
Администрации города
Н.С.ЗУБКОВА
И.о. начальника отдела
по координации работы
предприятий ЖКХ, охраны
окружающей среды и природных
ресурсов Администрации города
С.В.ПУТРЯ