Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 119 Положение

                               В управление ветеринарии Ростовской области
                               ___________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                               __________________________________________,
                               проживающего(ей) по адресу: _______________
                               ___________________________________________
                               паспорт: серия _______________ N _________,
                               выдан _____________________________________
                               __________________________________________,
                               дата выдачи _______________________________
                               Индивидуальный номер
                               налогоплательщика (ИНН) __________________,
                               Основной государственный
                               регистрационный номер
                               (ОГРНИП) __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ростовской области.
Вид деятельности: ветеринарная лечебно-профилактическая.
Прилагаю следующие документы:
копии документов о высшем или среднем ветеринарном образовании и повышении квалификации (при наличии);
фотографию размером 3 x 4 см (цветная или черно-белая).
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

    Место осуществления деятельности: ____________________________________
__________________________________________________________________________
________________ 20___ г.                            _____________________
                                                      (подпись заявителя)
Приложение: на ________ л. в 1 экз.
Документы приняты ____________ 20___ г.   ________________________________
                                      (подпись лица, принявшего документы)
Регистрационный N _____________________
--------------------------------------------------------------------------
                              (линия отрыва)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Регистрационный N заявителя ______________________________________________
Заявление и документы гражданина _________________________________________
Принял ______________ _________________________ _________________ 20___ г.
         (подпись)      (расшифровка подписи)
Количество документов _______________ экземпляров _________ листов.