Приложение к Постановлению от 13.03.2012 г № 895 Положение

Акт обследования жилищно-бытовых условий

__________________ 20____ года
(дата проведения обследования)

Обследование проводилось _________________________________________________
                         (Ф.И.О., должности лиц, проводивших обследование)
Заявитель(и)______________________________________________________________
                               (Ф.И.О., дата рождения)
Адрес места обследования, телефон ________________________________________
Место работы заявителя(ей), адрес, телефон _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Способность заявителя(ей) обеспечивать потребности ребенка (характеристика
способности   гражданина/семьи   граждан  обеспечить  потребности  ребенка
на момент проверки)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые  условия  проживания   (санитарно-гигиеническое  состояние
помещения:    удовлетворительное,    неудовлетворительное;     возможность
предоставления   ребенку    места   для   игр,    занятий,  сна,   мебели)
__________________________________________________________________________
Состав  семьи   (граждане,   проживающие   в  доме,   режим   их   работы)
__________________________________________________________________________
Доход (достаточен или нет, из чего складывается) _________________________
Социальные связи семьи (отношения с соседями,  знакомыми, контакты ребенка
с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями)
__________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Специалисты, проводившие обследование:
______________________   ____________________    _________________________
       (Ф.И.О.)              (должность)                 (подпись)
______________________   ____________________    _________________________
       (Ф.И.О.)              (должность)                 (подпись)
______________________   ____________________    _________________________
       (Ф.И.О.)              (должность)                 (подпись)
М.П.

Заместитель главы Администрации -
управляющий делами
А.В.НАВРАТ