Приложение к Постановлению от 06.04.2012 г № 230 Административный регламент

№ст-157-24-3.2

                            Руководителю _________________________________
                                            (наименование учреждения)
                            ______________________________________________
                                     (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                            ______________________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                            место жительства______________________________
                                             (почтовый индекс, адрес)
                            контактный телефон____________________________
                            адрес электрон. почты ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении МКУ Архив)
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)               ________________
____________                                            (подпись)
  (дата)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):     ________________
____________                                        (Ф.И.О., подпись)
  (дата)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА