Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 310 Административный регламент
№ст-186-04-3.2
Главному архитектору города -
директору Департамента
архитектуры и градостроительства
города Ростова-на-ДонуЗАЯВЛЕНИЕ
(физического лица)
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТА РАЗМЕЩЕНИЯ МАЛЫХ АРХИТЕКТУРНЫХ
ФОРМ И ЭЛЕМЕНТОВ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
Я,____________________________________________________________________ (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) паспорт серии _______________ N __________________ код подразделения _____ __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ____________ г. _____________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий (ая) по адресу________________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) ___________________________________ контактный телефон ____________________________, действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) __________________________ "___" ____________ г., N в реестре ____________ по иным основаниям _______________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) от имени_________________________________________________________________, (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя) проживающего(ей) по адресу _______________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) паспорт серии _______________ N __________________ код подразделения _____ __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ____________ г. ______________________________________________ (когда и кем выдан) Прошу согласовать проект размещения малых архитектурных форм: __________________________________________________________________________ (указать объект размещения или элемент внешнего благоустройства) предполагаемое место размещения: ________________________________________. Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок): ┌─┐ - почтой └─┘ ┌─┐ - на руки по месту сдачи заявки. └─┘ Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны, опись о принятии документов получил(а). "_____" _______________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин. (дата и время подачи заявления) _____________________________ / _________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) N записи в электронной базе входящих документов __________________________ Документы прилагаются согласно описи. Примечания________________________________________________________________ Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону
ЗАЯВЛЕНИЕ
(юридического лица)
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТА РАЗМЕЩЕНИЯ МАЛЫХ АРХИТЕКТУРНЫХ
ФОРМ И ЭЛЕМЕНТОВ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
_________________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица) ИНН_________________________ КПП _____________________ ОГРН ______________ действующего на основании: ┌─┐ - Устава; ┌─┐ - Положения; ┌─┐ - иное (указать вид документа ________, └─┘ └─┘ └─┘ зарегистрированного _____________________________________________________. (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) __________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица _______________________________________________________________________ от (наименование и реквизиты документа) "___" ______________ 20 ___ г. выдан "___" ________ г. ___________________ (когда и кем выдан) Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)_________________________________ в лице ___________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) паспорт серии _______________ N ______________ код подразделения _________ __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ____________ г. ______________________________________________ (когда и кем выдан) проживающий(ая) по адресу ________________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) __________________________________________________________________________ контактный телефон _________________________________, действующий от имени юридического лица: ┌─┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от └─┘ имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов); ┌─┐ на основании доверенности, удостоверенной ____________________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) __________________________________________________________________________ "______" _____________________ г., ________ N __________ в реестре ____________________________________ ┌─┐ по иным основаниям ___________________________________________________, └─┘ (наименование и реквизиты документа) прошу согласовать проект размещения малых архитектурных форм: ____________ __________________________________________________________________________ (указать объект размещения или элемент внешнего благоустройства) предполагаемое место размещения: _______________________________________________. Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок): ┌─┐ - почтой └─┘ ┌─┐ - на руки по месту сдачи заявки. └─┘ Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны, опись о принятии документов получил(а). "_____" _______________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин. (дата и время подачи заявления) _____________________________ / _________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) N записи в электронной базе входящих документов __________________________ Документы прилагаются согласно описи. Примечания________________________________________________________________ Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону
ЗАЯВЛЕНИЕ
(физического лица)
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТА РАЗМЕЩЕНИЯ МАЛЫХ АРХИТЕКТУРНЫХ
ФОРМ И ЭЛЕМЕНТОВ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
Я, Иванов Иван Иванович_______________________________________________ (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) паспорт серии _61 00_____ N ___766469_____ код подразделения 624-300 _____ __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "15" декабря 2008 г. Ворошиловского ОВД города Ростова-на-Дону _________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий (ая) по адресу: ул. Комарова, д. 15 кв. 15 г. Ростов-на-Дону _________________________________________________________________________, (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) контактный телефон 222-23-23 действующий (ая) по доверенности, удостоверенной__________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) _________________________ "___" ____________ г., N в реестре______________ по иным основаниям _______________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) от имени_________________________________________________________________, (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя) проживающего (ей) по адресу_______________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) паспорт серии _______________ N ______________ код подразделения _________ __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ____________ г. ______________________________________________ (когда и кем выдан) Прошу согласовать проект размещения малых архитектурных форм: беседка предполагаемое место размещения: ________ ул. Волкова, 12 _______________. Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V): V почтой; ┌─┐ - на руки по месту сдачи заявки. └─┘ Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны, опись о принятии документов получил (а). "11" января 2010 г. "11" ч. "15" мин. (дата и время подачи заявления) ________________ / Иванов Иван Иванович _________________________/ (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) N записи в электронной базе входящих документов Документы прилагаются согласно описи. Примечания_______________________________________________________________ Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону
ЗАЯВЛЕНИЕ
(юридического лица)
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОЕКТА РАЗМЕЩЕНИЯ МАЛЫХ АРХИТЕКТУРНЫХ ФОРМ
И ЭЛЕМЕНТОВ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
______________Общество с ограниченной ответственностью "Мир"______________ (полное наименование юридического лица) ИНН _______ 616544823 _ КПП ____ 616401002 ____ ОГРН ____ 102610329238 __ действующего на основании: ┌─┐ - Устава; ┌─┐ - Положения; ┌─┐ - иное (указать вид документа _________ └─┘ └─┘ └─┘ Зарегистрированного Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростову-на-Дону 15.12.2008 __________________________________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица: Свидетельство о регистрации в качестве юридического лица от "15" декабря декабря 2009 г. (наименование и реквизиты документа) выдан 20" декабря 2008 г. Межрайонной инспекцией ФНС России N 15 по г. Ростова-на-Дону. (когда и кем выдан) Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности)_________________________________ пер. Крепостной, 25 г. Ростов-на-Дону В лице заместителя директора Петрова Петра Петровича (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) паспорт серии 61 00 N 776470 код подразделения 624-300 __________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "15" декабря 2008 г. Первомайским ОВД г. Ростов-на-Дону (когда и кем выдан) адрес проживания __________ ул. Шолохова, 15 кв. 10 г. Ростова-на-Дону (полностью место постоянного или преимущественного проживания) контактный телефон 8 918 987 66 55, действующий от имени юридического лица: ┌─┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от └─┘ имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов); ┌─┐ на основании доверенности, удостоверенной ____________________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) __________________________________________________________________________ "______" _____________________ г., ________ N __________ в реестре ____________________________________ ┌─┐ по иным основаниям ___________________________________________________ └─┘ (наименование и реквизиты документа) Прошу согласовать проект размещения малых архитектурных форм: беседка (указать объект размещения или элемент внешнего благоустройства) предполагаемое место размещения: ул. Волкова, 12 Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок): ┌─┐ - почтой └─┘ V - на руки по месту сдачи заявки. "11" января 2010 г. "11" ч. "15" мин. (дата и время подачи заявления) ________________ / Иванов Иван Иванович _________________________/ (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) N записи в электронной базе входящих документов Документы прилагаются согласно описи. Примечания_______________________________________________________________
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА