Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 357 Административный регламент

Образец заполнения заявления

                        Директору МКУ "Муниципальный архив города
                        Ростова-на-Дону"
                        Масловой Татьяне Ивановне
                        --------------------------------------------------
                        От Ивановой Александры Ивановны
                        --------------------------------------------------
                                        (Ф.И.О. заявителя)
                        Адрес: г. Ростов-на-Дону, 344010, ул. Борко, 15/1,
                              --------------------------------------------
                        кв. 19
                        --------------------------------------------------
                        Название ликвидированной организации:
                                                             -------------
                                    ООО "Одежда", магазин N 14,
                        --------------------------------------------------
                        продавец
                        --------------------------------------------------
                        контактный телефон: 243-44-44
                                           -------------------------------
                        адрес электрон. почты: Alex323@mail.ru
                                              ----------------------------
                        Документ, удостоверяющий личность заявителя:
                        Паспорт 6003 883342.
                        --------------------------------------------------
                        Выдан ОВД Кировского района города Ростова-на-
                             ---------------------------------------------
                        Дону
                        --------------------------------------------------
                        Дата выдачи    12.05.2003
                                   ---------------------------------------
                        Доверенность N 65 от 12.08.2011
                        --------------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ

на  предоставление  услуги  "Выдача  архивных  справок  и  копий  архивных
документов,  связанных  с социальной  защитой  граждан,  предусматривающей
их  пенсионное   обеспечение,   а  также  получение  льгот  и  компенсаций
в соответствии с законодательством Российской Федерации"
    Прошу выдать мне справку о заработной  плате за 5 лет, справку о стаже
--------------------------------------------------------------------------
работы  в  должности  продавца  ООО  "Одежда",  магазин  N 14, по  адресу:
--------------------------------------------------------------------------
г. Ростов-на-Дону, ул. Казахская, 23  за период  работы  согласно трудовой
--------------------------------------------------------------------------
книжке с 2001 по 2006 гг.
--------------------------------------------------------------------------
                     (название организации, адрес)
--------------------------------------------------------------------------
    (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)
Отметка специалиста о принятии заявления
--------------------------------------------------------------------------
    (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА