Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 508 Выписка

№ст-088-14-т-3.1 экз. 1 — в дело экз. 2 — заявителю выписка документов, представляемых заявителем (заполняется специалистом) _____________________________________________________ (ф.и.о. заявителя или наименование юридического лица)

N	Наименование документа	Кол-во экз.	Оригинал	Копия
1	Заявление
2	Документ, удостоверяющий личность обучающегося (для детей старше 14 лет)
3	Свидетельство о рождении
При положительном результате заявитель дополнительно представляет:
1	Справку об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства (не ранее чем за 3 дня до отъезда в лагерь (смену)
2	Результаты анализов на гельминты (не ранее чем за 30 дней до отъезда в лагерь (смену)
3	Медицинский страховой полис
4	Сертификат прививок
5	При направлении в профильную смену при положительном решении дополнительно представляется документ, подтверждающий оплату части стоимости путевки

Принято всего: документов __________ (шт.) на ______________ листах.
Документы принял: ________ 20__ г. _______________________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы специалиста)
Планируемая дата выдачи результата услуги: _______________________________
Режим работы: ____________________________________________________________
Перерыв: 13.00-13.48; тел. ______________
Второй экземпляр выписки получил: ________________________________________
                                            (подпись заявителя)
Муниципальная услуга предоставлена в полном объеме, в указанный срок _____
(оценка выставляется  получателем  муниципальной услуги от 1 до 5; Ф.И.О.,
подпись, по желанию заявителя)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА