Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 510 Образец

Образец заполнения заявления для физических лиц

                                          Главному архитектору города -
                                          директору Департамента
                                          архитектуры и градостроительства
                                          города Ростова-на-Дону

ЗАЯВЛЕНИЕ
(ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Я, Иванов Иван Иванович
--------------------------------------------------------------------------
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)
паспорт серии   6100,        N   766469,
------------------------------------------------------------
код подразделения 624-300,
---------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "15 " декабря 2008 г. Ворошиловского ОВД города Ростова-на-Дону
--------------------------------------------------------------------
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу:  ул. Комарова, д. 15, кв. 15,
-----------------------------------------------
(полностью адрес постоянного
г. Ростова-на-Дону,                      контактный телефон   222-23-23,
----------------------------------------                    --------------
или преимущественного проживания)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной __________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________________ "___" ______________г. N в реестре _____________
по иным основаниям _______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от имени _________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________
(полностью адрес постоянного или
преимущественного проживания)
_________, паспорт серии ______, N ______, код подразделения _____________
_________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ г. ___________________________________________.
(когда и кем выдан)
Прошу Вас выдать Разрешение на строительство  многоэтажного жилого
-------------------------
(жилое здание, офисное здание и т.п.)
дома на земельном участке по адресу: ул. Пушкинская, 25.
----                                --------------------
Информацию  прошу  предоставить  (напротив  необходимого  пункта поставить
значок V):
┌─┐
└─┘ - почтой;
V - на руки по месту сдачи заявки.
Я, Иванов Иван Иванович                                , своей волей и
------------------------------------------------------------
в  своем  интересе даю согласие на обработку персональных данных (в случае
первичного обращения).
Документы,  представленные  для оказания услуги, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны, выписку о принятии документов получил(а).
"11" января 2010 г. "11" ч. "15" мин.
---------------------------------------
(дата и время подачи заявления)
ПОДПИСЬ                   Иванов Иван Иванович
-------------------------/ -----------------------------------------------
(подпись заявителя)           (полностью фамилия, имя и отчество
(при наличии) заявителя)
N записи в электронной базе входящих документов __________________________
Документы прилагаются согласно выписке (описи).
Примечания________________________________________________________________