Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 588
______________________________________
______________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя
органа социальной защиты населения
муниципального района
или городского округа)
от ______________________________________
Адрес регистрации _______________________
Адрес фактического проживания ___________
Паспортные данные _______________________
(серия, номер, дата выдачи,
кем выдан)
Телефон _________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде социального
пособия по следующей причине: ____________________________________________
_________________________________________________________________________.
Моя семья состоит из ________________ человек.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу
обращения, составляет ___________________________________________________.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить
о них.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Выплату социального пособия прошу осуществлять________________________
_________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: N лицевого счета
в кредитном учреждении, почтовое или доставочное предприятие)
"___" ____________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Принято документов _______ ______________________
(подпись специалиста)
N карточки учета семьи (или дела) ______________________
Перечень принятых документов прилагается.