Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 619
№ст-159-12-3.2
Главному врачу
МБУЗ "ГБСМП
г. Ростова-на-Дону"ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное Ф.И.О. заявителя(лей)
дата рождения ____________ место рождения ________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ________________
дата выдачи ___________ кем выдан ________________________________________
в лице ___________________________________________________________________
(полное Ф.И. О. представителя заявителя)
действующего на основании ________________________________________________
(доверенности и др.)
телефон (факс) заявителя _________________________________________________
телефон представителя заявителя __________________________________________
адрес регистрации/местонахождения заявителя ______________________________
__________________________________________________________________________
(место регистрации физического лица/ местонахождение юридического лица)
фактический адрес заявителя ______________________________________________
(адрес места жительства физического лица/
__________________________________________________________________________
местонахождение юридического лица)
Прошу выдать справку об оказанной скорой медицинской помощи гражданину
_________________________________________________________________________,
дата и время оказания скорой медицинской помощи__________________________,
место оказания скорой медицинской помощи ________________________________.
Заявитель: __________________________________________ ________________
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя) (подпись)
"___" _____________ 20___ г.Образец заполнения заявления
Главному врачу
МБУЗ "ГБСМП
г. Ростова-на-Дону"ЗАЯВЛЕНИЕ
Сидоров Сидор Сидорович
--------------------------------------------------------------------------
(полное Ф.И.О.)
дата рождения 01.01.1960 место рождения РФ, Ростовская область,
--------------- -----------------------------
г. Ростов-на-Дону
--------------------------------------------------------------------------
паспорт: серия 60 01 номер 111111 дата выдачи 01.01.2001
----------- ------------- ---------------
кем выдан ОВД Ленинского района г. Ростова-на-Дону
----------------------------------------------------------------
в лице Петрова Петра Петровича,
--------------------------------------------------------------------------
(полное Ф.И.О. представителя заявителя)
действующего на основании доверенности N 111/11,
------------------------------------------------
(доверенности и др.)
телефон (факс) заявителя тел. 111-11-11, факс 111-11-11
-------------------------------------------------
телефон представителя заявителя тел. 100-11-11, факс 100-11-11
------------------------------------------
адрес регистрации заявителя г. Ростов-на-Дону, ул. Серова, 1, кв. 1
----------------------------------------------
(место регистрации физического лица/
местонахождение юридического лица)
фактический адрес заявителя г. Ростов-на-Дону, ул. Серова, 1, кв. 1
----------------------------------------------
(адрес места жительства физического лица/
местонахождение юридического лица)
Прошу выдать справку об оказанной скорой медицинской помощи гражданину
Сидорову Сидору Сидоровичу 01.01.1960 г. р., дата и время оказания
----------------------------------------------------
скорой медицинской помощи 01.09.2011 около 21 час. 40 мин.,
------------------------------------------------
место оказания скорой медицинской помощи город Ростов-на-Дону, ул. Ленина,
---------------------------------
около дома 45.
--------------------------------------------------------------------------
Заявитель: Петров Петр Петрович
------------------------------------------- -------------------
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя) (подпись)
"28" апреля 2012 г.Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА