Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 619

№ст-159-12-3.2

                      Руководителю _________________________________________
                                           (наименование учреждения)
                      ______________________________________________________
                                (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                      ______________________________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя)
                      место жительства заявителя (для физического лица)
                      или место нахождения заявителя (для юридического лица)
                      ______________________________________________________
                                   (почтовый индекс, адрес)
                      контактный телефон ___________________________________
                      адрес электронной почты ______________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении __________)
	2. по электронной почте
	3. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший жалобу
____________                                      _________________
   (дата)                                            (подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
____________                                      _________________
   (дата)                                         (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА