Приложение к Постановлению от 02.08.2012 г № 715 Заявка
Заявка на участие в конкурсе «Лучшие инновации дона»
от _______________________________________________________________________
(наименование субъекта инновационной деятельности)
__________________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
(вид осуществляемой деятельности)
Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район
Ростовской области): _____________________________________________________
_________________________________________________________________________,
телефон _________________, факс _________________________________________.
Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей ________________________________________________________,
кем выдано ______________________________________________________________,
идентификационный номер (ИНН) ___________________________________________,
расчетный счет N ________________________________________________________,
в _______________________________________________________________________,
банковский идентификационный код (БИК) __________________________________.Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации и подтверждаем право департамента инвестиций и предпринимательства Ростовской области, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать у нас, у уполномоченных органов власти и у упомянутых в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.
ИНФОРМАЦИЯ О СУБЪЕКТЕ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| N п/п | Наименование показателя | За год, предшествующий текущему | За последний отчетный период текущего года (нарастающим итогом с начала года) |
| 1. | Доля отгруженной инновационной продукции (товаров, работ, услуг) в общем объеме отгруженной продукции (товаров, работ, услуг) (процентов) | ||
| 2. | Затраты на технологические, маркетинговые и организационные инновации (тыс. рублей) | ||
| 3. | Патенты и авторские свидетельства (количество, штук) | ||
| 4. | Штатные работники, имеющие ученую степень "Кандидат наук" (человек) | ||
| 5. | Штатные сотрудники, имеющие ученую степень "Доктор наук" (человек) | ||
| 6. | Дипломы, сертификаты, награды международных, межрегиональных, региональных салонов, конкурсов, программ (штук) | ||
| 7. | Финансовые результаты деятельности (прибыль, убыток) (тыс. рублей) | ||
| 8. | Количество созданных рабочих мест (единиц) |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) __________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата
М.П.