Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 655 Форма

№ст-233-12-т-3.2 форма для интернет-консультации

                                              Регистрируется в учреждении
                                              Входящий N _____ от ________
                                              Исходящий N _____ от _______
                                              Срок ответа - 5 рабочих дней

КОНСУЛЬТАЦИЯ
ПО ВОПРОСУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ОКАЗАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"
(СОГЛАСНО СТАНДАРТУ N СТ-233-12-Т-3.2)
Кому (название учреждения): УЗ, МБУЗ ____________________________

Фамилия, имя, отчество (название организации)
Адрес регистрации (по месту размещения, жительства), контактный телефон
Адрес электронной почты для ответа
К какой категории получателей услуги Вы относитесь согласно п. 1 Стандарта?
У вас имеются все документы, указанные в Стандарте, для получения услуги? ДА/НЕТ
Если НЕТ, укажите, какие документы отсутствуют и (или) какие дополнительные документы у Вас имеются, кроме перечисленных в Стандарте, или наличие какие-либо особых условий (ситуации)
Сформулируйте Ваш вопрос, укажите необходимые для ответа консультанта особенности, если они имеются

    Консультант: _________________________________________________________
                  (Ф.И.О., N телефона, заполняется при подготовке ответа)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ:
1.Сообщенные Вами сведения не будут переданы никому другому или использованы в других целях, кроме указанной.
2.Получатель не несет ответственности за сбои, нарушения в работе электронной почты, возможную утерю информации или несовместимость форматов.
3.Обращения о консультации НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ, если:
- обращение о консультировании составлено на услугу, не указанную в данном Стандарте;
- в форме обращения имеется хотя бы одно незаполненное поле;
- в поле "Тема:" электронного письма не указано "консультация".
ВНИМАНИЕ:
1.Для получения консультации (ответа):
- заполните все поля формы, ответьте на вопросы, задайте интересующий Вас вопрос;
- заполненную форму сохраните как документ Word с именем "консультация.doc";
- откройте установленную в Вашем компьютере почтовую программу;
- скопируйте электронный адрес организации из текста Стандарта и вставьте его в поле "Кому:";
- в поле "Тема:" напишите "консультация";
- вложите в электронное письмо файл "консультация.doc" и отправьте электронное письмо.
2.Проверьте наличие в своей электронной почте уведомления от адресата о получении (прочтении) Вашего электронного письма. В случае отсутствия такого уведомления уточните по указанному в Стандарте номеру телефона у специалиста, поступило ли к нему Ваше обращение.
3.Специалист в течение пяти рабочих дней после получения запроса ответит на указанный Вами электронный адрес.
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА