Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 665

                         Руководителю ____________________________________
                                           (наименование учреждения)
                         _________________________________________________
                               (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                         _________________________________________________
                                     (Ф.И.О. заявителя)
                         место жительства ________________________________
                                             (почтовый индекс, адрес)
                         контактный телефон ______________________________
                         адрес электрон. почты ___________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении МБУЗ либо Управление здравоохранения города Ростова-на-Дону)
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
____________                                        _________________
   (дата)                                               (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
____________                                        _________________
   (дата)                                           (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА