Приложение к Постановлению от 04.09.2012 г № 745

№ст-193-20-т-3.10

                     Руководителю ________________________________________
                                         (наименование учреждения)
                     _____________________________________________________
                               (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                     _____________________________________________________
                           (Ф.И.О. физического лица или наименование
                                      юридического лица)
                     место жительства заявителя (для физического лица) или
                     место нахождения заявителя (для юридического лица)
                     _____________________________________________________
                                   (почтовый индекс, адрес)
                     контактный телефон (при наличии) ____________________
                     адрес электронной почты (при наличии) _______________
                     почтовый адрес ______________________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Наименование должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются
3. Обжалуемые решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
4. Наименование услуги
5. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
6. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. Лично (при посещении _____)
	2. По электронной почте
	3. В письменном виде по почте

Заявитель, подавший жалобу
____________                                             _________________
   (дата)                                                    (подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
____________                                             _________________
   (дата)                                                (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА