Приложение к Постановлению от 19.09.2012 г № 803

                     Руководителю ________________________________________
                                         (наименование учреждения)
                     _____________________________________________________
                                (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                     _____________________________________________________
                                       (Ф.И.О. заявителя)
                     место жительства заявителя (для физического лица) или
                     место нахождения заявителя (для юридического лица)
                     _____________________________________________________
                                    (почтовый индекс, адрес)
                     контактный телефон __________________________________
                     адрес электронной почты _____________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении _____)
	2. по электронной почте
	3. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший жалобу
____________                                             _________________
   (дата)                                                    (подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
____________                                             _________________
   (дата)                                                (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА