Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 805
№ст-097-14-т-3.2
Директору МБОУ ДОД (название учреждения)
________________________________________
(Ф.И.О. директора)
_______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
(адрес регистрации)
________________________________________
(адрес фактического проживания)
________________________________________
Паспортные данные:
Серия ___________ N ____________________
Выдан __________________________________
От "___" _____________ _____ г.
Тел. ___________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить моего ребенка ____________________________________
(фамилия, имя, год рождения)
в детское объединение ___________________________________________________.
(название объединения)Документы согласно установленному перечню прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждениям) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, профессия и других) для оказания данной услуги.
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного
отказа в оказании услуги ________________________________________________.
(устно, письменно, по телефону, по электронной
почте и др.)За предоставленную информацию несу ответственность.
________________________________ ________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись)
"___" ___________ 20__ г.Образец заполнения заявления
Директору МБОУ ДОД Двореца творчества
----------------------------------
детей и молодежи
--------------------------------------------
Абрауховой В.В.
--------------------------------------------
(Ф.И.О.)
Алексеевой Анны Владимировны
--------------------------------------------
(Ф.И.О. заявителя)
г. Ростов-на-Дону, 344019,
--------------------------------------------
ул. Советская, д. 35, кв. 3
--------------------------------------------
(адрес регистрации)
Телефон 253-44-37
------------------------------------
г. Ростов-на-Дону, 344019,
--------------------------------------------
ул. Советская, д. 35, кв. 3
--------------------------------------------
(адрес фактического проживания)
Телефон 253-44-37
------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность:
Серия и номер документа: паспорт 6003 883342
-------------------
Выдан ОВД Пролетарского района
--------------------------------------
города Ростова-на-Дону
--------------------------------------------
Дата выдачи 06.06.2003
--------------------------------
Прошу зачислить моего ребенка Алексееву Марию Викторовну
----------------------------------------
(Ф.И.О. ребенка заявителя)
05.02.2005 года рождения в хореографическое объединение МБОУ ДОД
----------------------------- ------------------------------------------
(дата рождения)
Двореца творчества детей и молодежи.
--------------------------------------------------------------------------Документы согласно установленному перечню прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждения) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, профессия и других) для оказания данной услуги.
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного
отказа в оказании услуги: устно по тел. 253-44-37.
---------------------------------------
(устно, письменно, по телефону,
по электронной почте и др.)
За предоставленную информацию несу ответственность.
"1" апреля 2012 года Алексеева А.В.Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА