Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 805
№ст-097-14-т-3.4
Кому: __________________________________________
(Ф.И.О. директора и наименование МБОУ ДОД)ЗАЯВЛЕНИЕ
на зачисление в МБОУ ДОД ДЮСШ __________________________
Прошу зачислить в МБОУ ДОД ДЮСШ моего сына (дочь) (нужное
подчеркнуть).
Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью) ___________________________________
дата рождения (дата, месяц, год) ________________________________________,
адрес места жительства (индекс, город, улица, дом) _______________________
____________________________________________, контактный телефон (родителя
(законного представителя) ________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
наименование отделения (вида спорта) и группы (этапа подготовки) _________
_________________________________________________________________________.
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного
отказа в оказании услуги ________________________________________________.
(устно, письменно, по телефону, по электронной
почте и др.)
Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем
свидетельствует представленная медицинская справка.
Дата выдачи медицинской справки ___________________
Гражданин ______________________________ предупрежден о недопустимости
(Ф.И.О. родителя занимающегося
(законного представителя)
участия в занятиях при наличии медицинских противопоказаний.
________________________ _____________________________________
(дата заполнения заявки) (личная подпись родителя или опекуна)Образец заполнения
Кому: Директору МБОУ ДОД ДЮСШ N 10 Мелентьеву А.Л.
--------------------------------------------
(Ф.И.О. директора и наименование МБОУ ДОД)ЗАЯВЛЕНИЕ
на зачисление в МБОУ ДОД ДЮСШ N 10
Прошу зачислить в МБОУ ДОД ДЮСШ N 10 моего сына (дочь)
--------
(нужное подчеркнуть).
Ф.И.О. несовершеннолетнего: Кудинов Петр Петрович,
----------------------------------------------
дата рождения 01.01.2002 г. р.,
------------------------------------------------------------
адрес места жительства 344007, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 55,
---------------------------------------------------
контактный телефон (родителя (законного представителя) 223-71-65,
-------------------
наименование отделения (вида спорта) и группы (этапа
подготовки): Кудо, группа - начальная подготовка.
-------------------------------------------------------------
Форма предоставления информационных сведений или мотивированного
отказа в оказании услуги устно, по телефону 223-71-65.
-------------------------------------------------
(устно, письменно, по телефону, по электронной
почте и др.)Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка.
Дата выдачи медицинской справки 01.02.2012.
------------------------------------------
Гражданин Кудинов Петр Сергеевич предупрежден о недопустимости
------------------------------
(Ф.И.О. родителя занимающегося
(законного представителя)
участия в занятиях при наличии медицинских противопоказаний.
01.02.2012
------------------------ -------------------------------------
(дата заполнения заявки) (личная подпись родителя или опекуна)Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА