Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 805 Заключение

№ст-097-14-т-3.4 медицинское заключение № о состоянии здоровья с разрешением заниматься выбранным видом спорта ________________________________________ (ф.и.о. несовершеннолетнего гражданина)

"___" _________ 20___ года, ______________________________________________
      (дата рождения)         (наименование образовательного учреждения)
Допущен (не допущен) ___________________ заниматься избранным видом спорта
                      (нужное указать)
_________________________________________________________________________.
               (указать вид спорта и этап подготовки)
______________                ____________________________________________
(дата выдачи)                       (Ф.И.О., личная подпись врача)
                                           М.П.
                                        поликлиники

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА