Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 808

№ар-113-13-т

                          Руководителю ____________________________________
                                           (наименование учреждения)
                          _________________________________________________
                                       (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                          _________________________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                          место жительства заявителя (для физического лица)
                          или место нахождения заявителя
                          (для юридического лица)
                          ________________________________________________
                                       (почтовый индекс, адрес)
                          контактный телефон ______________________________
                          адрес электронной почты _________________________

ЖАЛОБА

1. Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением или действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении ____)
	2. по электронной почте
	3. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший жалобу
____________                                   ___________________
  (дата)                                          (подпись)
Отметка специалиста о приеме жалобы:
____________                                   ___________________
  (дата)                                        (Ф.И.О., подпись)

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА