Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 810

1.Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2.Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель _____________________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность, подпись)
"___" ___________ 20__ г.
                                                           М.П.

Образец заполнения заявления

_______________________
(регистрационный номер)
                           В    Департамент АДиОДД г. Ростова-на-Дону
                             ---------------------------------------------
                             (указать наименование уполномоченного органа)
_______________________
  (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

                            ОАО ПКФ "ФАСТ"
--------------------------------------------------------------------------
        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит    оформить специальное разрешение
       -------------------------------------------------------------------
    (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
КАМАЗ-6454	Х 207 РП 161RUS	РТ 0176 61 RUS
Вольво FM TRUCK4*2	А 544 РО 161RUS	ПЛ 9987 61 RUS

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
ул. Всесоюзная - ул. Малиновского - ул. Доватора - ул. Мадояна - ж/д
--------------------------------------------------------------------------
  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
ст. Ростов Западный - ул. Мадояна - ул. Доватора - ул. Малиновского
--------------------------------------------------------------------------
  пунктов автодорог, по которым проходит маршрут транспортного средства,
              осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с   30.11.2011 по 30.05.2011
                   -------------------------------------------------------
Место нахождения заявителя 344007, г. Ростов-на-Дону, пер. Петровский, 37
                           -----------------------------------------------
                             (индекс, юридический адрес или адрес места
                                         жительства заявителя)
__________________________________________________________________________
                   (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города)  8-863-122-33-55  Факс  8-863-122-33-55
                                  -----------------      -----------------
ИНН       925358524              ОГРН         4025666852100
    ----------------------------      ------------------------------------
__________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые  документы  к заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель _____________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О., подпись)
"___" _______________ 20__ г.                                         М.П.