Приложение к Постановлению от 28.01.2013 г № 50 Положение

Акт обследования жилищно-бытовых условий

"_____" ____________ 20__ года
(дата проведения обследования)

Обследование проводилось _________________________________________________
                         (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)
Заявитель(и)______________________________________________________________
                               (Ф.И.О., дата рождения)
Адрес места обследования, телефон ________________________________________
Место работы заявителя(ей), адрес, телефон _______________________________
__________________________________________________________________________
Способность заявителя(ей) обеспечивать потребности ребенка (характеристика
способности  гражданина/семьи   граждан   обеспечить  потребности  ребенка
на момент проверки) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые  условия  проживания   (санитарно-гигиеническое  состояние
помещения:    удовлетворительное,    неудовлетворительное;     возможность
предоставления ребенку места для игр, занятий, сна, мебели _______________
__________________________________________________________________________
Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы) _____________
__________________________________________________________________________
Доход (достаточен или нет, из чего складывается) _________________________
Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми,  контакты ребенка
с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями) ______________
__________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Специалисты, проводившие обследование:
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                должность          подпись/расшифровка подписи
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                должность          подпись/расшифровка подписи
___________________    ____________________    ___________________________
      Ф.И.О.                должность          подпись/расшифровка подписи
М.П.

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА