Приложение к Постановлению от 11.02.2013 г № 105 Административный регламент

                                                                 Директору
                                                              МБОУ СОШ N 1
                                                          Панкратовой Ю.Г.
                                                          ----------------
                                                                  (Ф.И.О.)
                                              Алексеевой Анны Владимировны
                                              ----------------------------
                                                        (Ф.И.О. заявителя)
                                                г. Ростов-на-Дону, 344019,
                                                  ул. Советская, д. 35, В3
                                                         Телефон 253-44-37
                                                         -----------------
                                                       (адрес регистрации)
                                                г. Ростов-на-Дону, 344019,
                                                  ул. Советская, д. 35, В3
                                                         Телефон 253-44-37
                                                         -----------------
                                           (адрес фактического проживания)
                                  Документ, удостоверяющий личность, серия
                                    и номер документа: паспорт 6003 883342
                                                       -------------------
                                            Выдан ОВД Пролетарского района
                                                  ------------------------
                                                    города Ростова-на-Дону
                                                    ----------------------
                                                    Дата выдачи 06.06.2003
                                                                ----------

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу организовать моему ребенку  Алексеевой Марии Викторовне  (Ф.И.О.
                                     -----------------------------
ребенка заявителя) 18.06.2000 года  рождения  (дата рождения), обучающейся
5а класса МБОУ СОШ N 1, обучение на дому на  основании заключения лечебно-
----------      ---
профилактического учреждения.
    Прилагаю следующие документы:
    - заключение лечебно-профилактического учреждения N 5 от 25.08.2012.
    За представленную информацию несу ответственность.
    В  соответствии   с  Федеральным   законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ
"О персональных данных"  даю свое  согласие  на обработку,  использование,
передачу МБОУ СОШ N 1
в   установленном   порядке   третьим   лицам   (органам   законодательной
и   исполнительной   власти,   государственным   учреждениям)  всех   моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место  рождения, адрес, семейное, социальное,
другая информация) для оказания данной услуги.
"1" сентября 2011 года                                Алексеева

Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА