Приложение к Постановлению от 11.02.2013 г № 105 Административный регламент
№ст-090-14-т-3.2
Директору __________ N ________
_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________
(адрес регистрации)
_______________________________
(адрес фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность, серия
и номер документа __________________
Выдан __________________
Дата выдачи __________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать моему ребенку_______________________________(Ф.И.О.
ребенка заявителя)___________________(дата рождения), обучающемуся _______
класса _______ N ______, обучение на дому на основании заключения лечебно-
профилактического учреждения.
Прилагаю следующие документы:
- заключение лечебно-профилактического учреждения N _____ от ________.
За представленную информацию несу ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование,
передачу __________ N _____
в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной
и исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
другая информация) для оказания данной услуги.
"____" ___________ 20___ г. _______________
(подпись)