Приложение к Постановлению от 27.02.2013 г № 218

                                Начальнику УСЗН ___________________ района
                                __________________________________________
                                от гражданина(ки) ________________________
                                __________________________________________
                                _________________________________________,
                                проживающего(ей) по адресу: ______________
                                _________________________________________,
                                телефон __________________________________
                                Адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИЗНАНИИ ЗАЯВИТЕЛЯ (ЕГО СЕМЬИ) МАЛОИМУЩИМ

    1. Прошу признать меня, _____________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
малоимущим(ей) в целях получения льготы по уплате ________________________
_________________________________________________________________________.
                               (вид налога)

2.Члены моей семьи, доходы которых учитываются при расчете среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан
1.
2.
3.
4.

3.Документы, указанные в п. 8 Порядка, утвержденного постановлением Администрации города Ростова-на-Дону от 20.10.2012 N 909, прилагаю.
4.С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие организации согласен(на).
5.Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного Закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.

_____________________/_________________/           "___" ________ 20___ г.
       (Ф.И.О.)           (подпись)                   (дата заполнения)
Документы приняты "___" ________ 20___ г.  _________/____________________/
                         (дата)            (подпись) (Ф.И.О. специалиста)