Приложение к Областной закон от 19.12.2005 г № 414-ЗС Лист

Подписной лист

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Год (в возрасте 18 лет на день голосования день и месяц) рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

               Выборы депутатов ________________________________________
                                 (наименование представительного органа
                _____________________________ "_____" _____________ года
                 муниципального образования)    (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом  в  депутаты
по ___________________________________________________________________________
                  (наименование и номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________________________________________
_____________________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество полностью)
родившегося ________________________, работающего_____________________________
              (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________________,
             (место основной работы (службы), должность (род занятий)
проживающего в _______________________________________________________________
                                   (место жительства)

    Подписной лист заверяю:
______________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и номер,
______________________________________________________________________________
     дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего
______________________________________________________________________________
         сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат: ____________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования уголовного кодекса, закона иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 21 настоящего Областного закона, и его статус в этом общественном объединении.