Приложение к Решению от 24.04.2014 г № 28 Лист
Подписной лист «___» ___________ 20__ г.
Мы, жители ____________________________________________________,
(описание многоквартирных домов)поддерживаем выход из территориального общественного самоуправления, границы которого утверждены решением Волгодонской городской Думы от "____" ________________ 20____ год.
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Подписной лист заверяю: __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства лица,
собиравшего подписи, год рождения)
________________
(подпись и дата)
Председатель инициативной группы по проведению голосования:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)"Заместитель председателя
Волгодонской городской Думы
Л.Г.ТКАЧЕНКО