Приложение к Постановлению от 01.03.2016 г № 194 Административный регламент

№ар-259-05-т

                                 Руководителю ____________________________
                                                (наименование учреждения)
                                 _________________________________________
                                     (Ф.И.О. руководителя учреждения)
                                 _________________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                                 место жительства_________________________
                                                  (почтовый индекс, адрес)
                                 контактный телефон_______________________
                                 адрес электронной почты__________________

ЖАЛОБА

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):	1. лично (при посещении администрации района)
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)
____________                                     ________________
   (дата)                                            (подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
____________                                      ________________
   (дата)                                         (Ф.И.О., подпись)

Начальник общего
отдела Администрации
города Ростова-на-Дону
М.Ю.БЕЛЯЕВА