Приложение к Постановлению от 22.04.2016 г № 420 Бланк

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
ИНН ________________________________ СНИЛС _______________________________
паспорт: серия _______ номер ____________ дата выдачи ___________________,
выдан ___________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия _______ номер _______________ дата выдачи _________________________,
ОГРН _____________________________ дата присвоения _______________________
р/с ______________________________________________________________________
в банке __________________________________________________________________
БИК __________________ ОКПО ________________ ОКВЭД _______________________
корр./сч ________________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________________,
действующего на основании _______________________________________________,
(доверенности, устава или др.)
тел. (факс) заявителя (при наличии) _____________________________________,
тел. представителя заявителя (при наличии) ______________________________,
адрес регистрации заявителя _____________________________________________,
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты __________________________.
Не возражаю против зачета денежных средств в сумме _______ руб. ____ коп.,
согласно акту сверки от ____________ по договору аренды земельного участка
N ______ от __________ года зачесть ______________________________________
(указать полное наименование

организации или Ф.И.О. физического лица, ИНН)
в счет оплаты за фактическое пользование земельным участком, расположенным
по адресу: г. Ростов-на-Дону, ___________________________________________,
согласно письму департамента от ___________ N _________.
Результат муниципальной услуги прошу предоставить  (напротив  необходимого
пункта поставить значок V):
┌─┐

│ │ - почтой;
└─┘

┌─┐
│ │ - на руки по месту сдачи заявки;
└─┘

┌─┐
│ │ - на адрес электронной почты;
└─┘

┌─┐
│ │ - через Портал госуслуг.
└─┘

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Заявитель: _______________________________________  __________________
(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя      (подпись)
юридического лица)
"____" ____________ 20___ года                                 М.П.
На обработку персональных данных согласен _______________
Документы прилагаются.