Приложение к Постановлению от 22.04.2016 г № 421 Бланк

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
ИНН _______________________________ СНИЛС ________________________________
паспорт: серия ______ номер ____________ дата выдачи ____________________,
выдан ___________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия ________ номер __________________ выдано __________________________,
ОГРН _____________________________ дата присвоения ______________________,
в лице __________________________________________________________________,
действующего на основании _______________________________________________,
(доверенности, устава или др.)
тел. (факс) заявителя (при наличии) ______________________________________
тел. представителя заявителя (при наличии) _______________________________
адрес регистрации заявителя _____________________________________________,
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты __________________________.
Прошу подготовить письмо  о  согласии  на  залог  права аренды  земельного
участка по договору аренды N _____________ от ________________ 20___ года,
для оформления кредитного договора в ____________________________________.
(указать наименование банка)
Сведения о земельном участке:
1. Кадастровый номер ____________________________________.
2. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ____________________________________________.
Результат муниципальной услуги прошу предоставить  (напротив  необходимого
пункта поставить значок V):
┌─┐

│ │ - почтой;
└─┘

┌─┐
│ │ - на руки по месту сдачи заявки.
└─┘

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Заявитель: _______________________________________   ________________
(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя      (подпись)
юридического лица)
"___" ____________ 20___ года М.П.
На обработку персональных данных согласен _______________
Документы прилагаются.