Приложение к Постановлению от 19.04.2016 г № 284 Порядок
Par122 Par122
ФОРМА ЗАЯВКИ
В Наблюдательный совет
территории опережающего
социально-экономического
развития "Гуково"
от __________________________
(наименование юридического лица)
ЗАЯВКА
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НА ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ "ГУКОВО"
Прошу заключить соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития "Гуково" с _____________________________. (наименование юридического лица)
Информация о юридическом лице и характеристики инвестиционного проекта:
| Заявитель | |
| Место нахождения организации | |
| ИНН | |
| ОГРН | |
| Контактное лицо | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Наименование инвестиционного проекта (далее - проект) | |
| Вид экономической деятельности по проекту согласно ОКВЭД | |
| Характер проекта (строительство с "нуля", реконструкция, модернизация, выпуск новой продукции на действующем производстве, расширение действующего производства, иное) | |
| Цель проекта и краткое описание его сути с указанием проектной годовой мощности в натуральном и денежном выражении | |
| Степень проработанности проекта (дата и уровень принятия решения о необходимости реализации проекта, степень готовности проектной документации (наличие заключений государственной экспертизы), ранее проведенные и осуществляемые в настоящее время мероприятия по реализации проекта, наличие формы предоставленной государственной поддержки в рамках реализации проекта) | |
| Количество создаваемых рабочих мест | |
| Планируемая сумма инвестиций в проект | |
| Степень обеспеченности финансирования проекта (документально подтвержденные источники финансирования), процент от общей стоимости проекта | |
| Структура инвестиционных затрат и степень их освоения: | |
| капитальные затраты, в том числе: | |
| проектирование | |
| приобретение земли | |
| приобретение основных средств | |
| строительно-монтажные работы | |
| прочие расходы в инвестиционной фазе | |
| инвестиции в оборотный капитал | |
| Сроки реализации проекта (период вложения инвестиций в основной капитал), в том числе основных его этапов: | |
| прединвестиционные исследования, разработка проектной документации/бизнес-плана | |
| получение согласующей и разрешительной документации | |
| Строительство: | |
| закупка и поставка оборудования | |
| запуск проекта (ввод в эксплуатацию) | |
| выход на проектную мощность | |
| Площадь запрашиваемого участка (кв. м) | |
| минимальная длина (м) | |
| минимальная ширина (м) | |
| Вид производства | |
| Класс опасности производства, в том числе пожароопасность | |
| Необходимая санитарно-защитная зона (м) | |
| Потребности электроснабжения: | |
| МВт | |
| категория надежности | |
| Потребности газоснабжения: | |
| куб. м/год | |
| куб. м/час | |
| давление | |
| Потребности водоснабжения: | |
| общая (куб. м/сутки) | |
| питьевая (куб. м/сутки) | |
| техническая (куб. м/сутки) | |
| Потребность водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (куб. м/сутки) | |
| Потребность водоотведения ливневых вод (л/с) | |
| Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность) | |
| Потребность в ж/д пути (грузооборот вагон/сутки) | |
| Дополнительные условия (при наличии) |
Приложение:
1.Основные показатели инвестиционного проекта по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку на ___ л. в 1 экз.
2.Бизнес-план инвестиционного проекта с учетом требований согласно приложению N 3 к настоящему Порядку на ___ л. в 1 экз.
3.Копии учредительных документов на ___ л. в 1 экз.
4.Документ, подтверждающий отсутствие в составе учредителей Заявителя градообразующей организации моногорода Гуково либо ее подразделений и (или) дочерних предприятий на ___ л. в 1 экз.
5.Документ, подтверждающий что в результате реализации инвестиционного проекта Заявителя не предусматривается исполнение контрактов, заключенных с градообразующей организацией моногорода Гуково или ее дочерними организациями, и (или) получение выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организации моногорода Гуково или ее дочерним организациям в объеме, превышающем 50 процентов всей выручки, получаемой от реализации товаров (услуг), произведенных (оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта Заявителя;
документ, подтверждающий что реализация инвестиционного проекта Заявителя не предусматривает привлечения иностранной рабочей силы в количестве, превышающем 25 процентов общей численности работников на ___ л. в 1 экз.
6.Сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае предоставления юридическим лицом), на ___ л. в 1 экз.
7.Информация о постановке Заявителя на учет в налоговом органе на территории моногорода Гуково (в случае предоставления юридическим лицом) на ___ л. в 1 экз.;
8.Информация об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов (в случае предоставления юридическим лицом) на ___ л. в 1 экз.
9.Информация о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (в случае предоставления юридическим лицом) на ___ л. в 1 экз.
10.Информация об отсутствии возбуждения в отношении Заявителя производства по делу о несостоятельности (банкротстве) и (или) реорганизации или ликвидации юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации (в случае предоставления юридическим лицом) на ___ л. в 1 экз.
11.Справка с указанием среднесписочной численности работников юридического лица за последние 3 года (либо за период его существования, если оно существует менее 3 лет), выданная органом государственной статистики (для малых предприятий - заверенная руководителем организации) (для юридических лиц, имеющих до принятия Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2016 N 45 действующие производственные мощности на территории опережающего социально-экономического развития "Гуково") на ___ л. в 1 экз.
Достоверность сведений гарантирую.
Руководитель
юридического лица ______________________ Ф.И.О.
(подпись)М.П.