Приложение к Постановлению от 25.03.2016 г № 299
| Председателю комитета по охране окружающей среды Администрации города Ростова-на-Дону __________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать проект строительства (реконструкции, ремонта) автодороги, прокладки инженерных коммуникаций: теплотрасса, водопровод, канализация, газопровод, сети электроснабжения, сети связи (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________ в _________ районе города Ростова-на-Дону.
Информация об организации-разработчике:
1. Проект _______________________________________________,_____________
(название проекта, N заказа)
разработан_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование проектной организации,
юридический и фактический адрес)2.Должность, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс.
3.Заказчик (для юридических лиц - полное и сокращенное наименование организации, юридический и фактический адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс; для физических лиц - Ф.И.О., телефон, адрес).
Приложения:
1.Проект строительства (реконструкции) - оригинал и копия.
2.Технические условия (копия).
3.Копия паспорта (для физических лиц).
4.Доверенность.
Уполномоченное должностное лицо (заявитель) _______________________ Ф.И.О.
(подпись)
Ф.И.О. исполнителя (полностью) ___________________________________________
Контактный телефон исполнителя (рабочий, мобильный) ______________________
Документы принял: __.______.20___
Дата выдачи подготовленного документа ____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)
Телефон специалиста 231-56-74.
Дни и часы приема: вторник, четверг: с 10:00 до 12:00; среда: с 16:00
до 18:00.
Второй экземпляр заявления получил: ______________________________________
(подпись заявителя)Образец заполнения заявления
| Председателю комитета по охране окружающей среды Администрации города Ростова-на-Дону __________________________________ |
Прошу согласовать проект реконструкции автодороги по ул. Чкалова (участок N 2) в Первомайском районе города Ростова-на-Дону.
Заказчик - Департамент автомобильных дорог и организации дорожного движения города Ростова-на-Дону, юридический адрес: 344007, ул. Социалистическая, 77, фактический адрес: 344006, ул. Б. Садовая, 101, директор Егиазарян Арам Арзуманович, т. 262-50-70.
Информация об организации-разработчике:
1. Проект "Реконструкция грунтовых дорог Первомайского района",
3 этап, заказ N МК 115-08-АД37, лист 5____________________________________
(название проекта, N заказа)
Разработан ООО "Кортэк-проект", юридический адрес:
344022, ул. М. Горького, 245/26, оф. 608; фактический адрес:
--------------------------------------------------------------------------
344022, ул. М. Горького, 18
--------------------------------------------------------------------------
(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес)2.Директор ООО "Кортэк-проект" Богданов Иван Иванович, т. 240-18-65.
Приложения:
1.Проект реконструкции автодороги по ул. Чкалова (оригинал и копия).
2.Технические условия Департамента автомобильных дорог и организации дорожного движения города-Ростова-на-Дону (копия).
Уполномоченное должностное лицо (заявитель) _______________________ Ф.И.О.
Ф.И.О. исполнителя (полностью) ___________________________________________
Контактный телефон исполнителя (рабочий, мобильный) ______________________
Документы принял: __.__.20___.
Дата выдачи подготовленного документа ____________________________________
(дата, подпись, фамилия, инициалы специалиста)
Телефон специалиста 231-56-74.
Дни и часы приема: вторник, четверг: с 10:00 до 12:00; среда: с 16:00
до 18:00.
Второй экземпляр заявления получил: ______________________________________
(подпись заявителя)И.о. начальника общего
отдела Администрации
города Ростова-на-Дону
И.В.АСТАФЬЕВА