Приложение к Постановлению от 21.03.2016 г № 172 Положение

__________	N _______________	В департамент инвестиций и предпринимательства Ростовской области
(дата)	(исходящий номер)

Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучшие инновации дона"

1.	Полное наименование субъекта инновационной деятельности
2.	Ф.И.О. руководителя
3.	Должность руководителя
4.	Номинация конкурса

    Настоящим заявлением подтверждаем, что ______________________________:
                                    (сокращенное наименование претендента)

не является участником соглашения о разделе продукции;
не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;
не осуществляет производство или реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых;
в отношении предприятия/организации процедуры реорганизации, ликвидации или банкротства не проводятся.
В дополнение представляем следующую информацию:
1.Адрес (место нахождения) в Ростовской области:

Наименование муниципального образования
Юридический/фактический адрес
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2.Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3.Банковские реквизиты:

Р/с

К/с

Банк получателя ______________________________________________

БИК

4.Иное:

Наименование сферы деятельности участника конкурса
Наименование инновационного проекта (продукции, товаров, работ, услуг)


(указывается должность руководителя в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)		(подпись) М.П.		(Ф.И.О.)