Приложение к Постановлению от 21.03.2016 г № 172 Положение

__________	N _______________	В департамент инвестиций и предпринимательства Ростовской области
(дата)	(исходящий номер)

Заявление на участие в ежегодном конкурсе "Лучший изобретатель и рационализатор Ростовской области"

    Я ___________________________________________________________________,
                                    (Ф.И.О.)
ознакомившись  с  Положением  о  ежегодном  конкурсе  "Лучший изобретатель
и  рационализатор   Ростовской   области",   направляю  заявку  с  пакетом
документов для участия в номинации ______________________________________.
                                            (указать номинацию)

В дополнение представляю следующую информацию:
1.Адрес регистрации:

Наименование муниципального образования
Адрес регистрации
Адрес проживания

2.Место работы:

Полное наименование организации (предприятия, учреждения и так далее)
Должность
Рабочий телефон (включая код)

3.Банковские реквизиты:

Р/с

К/с

Л/с

Банк получателя ______________________________________________

БИК

4.Дополнительные сведения:

ИНН
Номер страхового свидетельства
Образование
Ученая степень
Мобильный телефон
E-mail

Я согласен на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, с целью формирования информационного банка результатов интеллектуальной деятельности, а также на распространение этих данных в средствах массовой информации и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

____________________ ____________________________ ________________________
(дата подачи заявки) (подпись участника конкурса)  (расшифровка подписи)