Приложение к Постановлению от 21.03.2016 г № 170 Положение

Par139 Par139
АНКЕТА-ЗАЯВКА
УЧАСТНИКА РЕГИОНАЛЬНОГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КОНКУРСА
"МАСТЕРСКАЯ ПРИРОДНЫХ ЧУДЕС"
1. Оригинальное наименование работы: ____________________________________.
2. Наименование номинации: _______________________________________________
_________________________________________________________________________.
3. Возрастная группа: ___________________________________________________.
4. Подробное описание конкурсной работы: _________________________________
_________________________________________________________________________.
5. Описание используемых техник в конкурсной работе: _____________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
6. Сведения об участнике конкурса.
6.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения:_______________________________
_________________________________________________________________________.
6.2. Полное   наименование   образовательной  организации,  осуществляющей
дополнительное  экологическое  образование  (центра, кружка, объединения и
др.): ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
6.3. Адрес места проживания, контактный  телефон, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
7. Сведения о руководителе участника конкурса.
7.1. Фамилия, имя, отчество:______________________________________________
_________________________________________________________________________.
7.2. Должность: _________________________________________________________.
7.3. Контактный телефон, адрес электронной почты: ________________________
_________________________________________________________________________.
Руководитель образовательной организации ___________   ___________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
М.П., дата
Регистрационный номер: ___________________________________________________
                         (присваивается министерством природных ресурсов
                                   и экологии Ростовской области)