Приложение к Постановлению от 16.06.2016 г № 765 Административный регламент

(полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)
ИНН ___________________ СНИЛС __________________
свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия_____________номер_____________выдано________________________________,
ОГРН _________________________ дата присвоения____________________________.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________________
серия____________ номер ________________дата выдачи_______________________,
выдан ____________________________________________________________________.
В лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании ________________________________________________,
(доверенности, устава или др.)
телефон (факс) заявителя _________________________________________________,
(при наличии)
телефон представителя заявителя __________________________________________,
(при наличии)
Место нахождения заявителя (для юридического лица)________________________.
Место жительства заявителя (для физического лица)_________________________.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _________________.
Прошу  расторгнуть  договор  аренды  N  ________  от  "_____" ________ года
объекта муниципального имущества, в связи с _______________________________

(указать причину расторжения)
1. Сведения об объекте муниципального имущества:
1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в т.ч. расположенного:
на ______ этаже ____________ кв. м
в полуподвале ______________ кв. м
в подвале __________________ кв. м
в отдельно стоящем здании (строении) ___________________ кв. м
1.2. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. (пр., пер.)______________________________
район_____________________________________________________________________.
2. Обязуюсь использовать помещение под ____________________________________
(указать вид деятельности в помещении)
3. Иные сведения:_________________________________________________________.
Информацию  прошу  предоставить  (напротив  необходимого  пункта  поставить
значок V):
┌─┐

└─┘ почтой;
┌─┐

└─┘ лично по месту сдачи заявки.
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Заявитель:________________________________________________      ___________
(ФИО заявителя, должность, ФИО представителя            (подпись)
юридического или физического лица)