Приложение к Постановлению от 30.09.2016 г № 1402 Административный регламент

№ар-267-01

                                         Главе администрации ________района
                                         города Ростова-на-Дону
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении служебного жилого помещения по договору найма
___________________________________________________________________________
               (полное ФИО физического лица - заявителя)
в лице: __________________________________________________________________,
                         (полное ФИО доверенного лица)
действующего на основании доверенности: ___________________________________
                                               (номер, дата выдачи)
паспорт: серия ____________ N _____________________________________________
выдан:_____________________________________________________________________
                                  (кем, когда)
адрес заявителя:___________________________________________________________
телефон заявителя: дом.______________, служ. ___________, моб._____________
адрес электронной почты _________________________
прошу   предоставить   служебное   жилое   помещение   по  договору  найма,
расположенное в г. Ростове-на-Дону.
Сведения о составе семьи для включения в договор найма:

N п/п	ФИО полностью	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Подписи совершеннолетних членов семьи о согласии на предоставление жилого помещения

Гарантирую своевременную оплату за жилищно-коммунальные услуги.
В случае выявления факта утраты права проживания в служебном жилом помещении обязуюсь освободить жилое помещение в течение 5 дней с даты получения уведомления.

Заявитель (представитель заявителя):_______________________________________
                                       (ФИО заявителя/         (подпись)
                                  представителя заявителя)

"_______" ________________ 20____ г.
На обработку персональных данных согласен _______________
При отправке по почте документы направляются в адрес администрации района города ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.