Приложение к Постановлению от 15.09.2016 г № 1316 Административный регламент

№ар-116-04

Главному архитектору города -
директору Департамента
архитектуры и
градостроительства
города Ростова-на-Дону
ЗАЯВЛЕНИЕ
о присвоении наименований элементам улично-дорожной сети (за исключением
автомобильных дорог федерального значения, автомобильных дорог
регионального или межмуниципального значения), наименований элементам
планировочной структуры в границах муниципального образования "Город
Ростов-на-Дону", аннулирование таких наименований
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или ФИО физического лица
___________________________________________________________________________
ФИО представителя заявителя)
паспорт: серия __________________номер ____________________________________
выдан ____________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия________________номер______________выдано:____________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН___________________дата присвоения____________________________________,
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании ________________________________________________,
телефон (факс) заявителя __________________________________________________
адрес заявителя ___________________________________________________________
(адрес юридического лица или место регистрации физического лица)
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем______
___________________________________________________________________________
Прошу  присвоить,  аннулировать наименование элемента улично-дорожной сети,
элемента       планировочной      структуры      (нужное      подчеркнуть),
расположенного_____________________________________________________________
(местоположение элемента улично-дорожной сети
___________________________________________________________________________
либо элемента планировочной структуры)
___________________________________________________________________________
Результат    муниципальной    услуги   прошу   предоставить   (напротив
необходимого пункта поставить значок V):
способ получения
┌─┐
└─┘ почтой по адресу:_____________________________________________________;
┌─┐
└─┘ посредством электронной почты, E-mail:________________________________;
┌─┐
└─┘ на руки по месту сдачи заявки;
┌─┐
└─┘ с использованием Портала госуслуг;
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Я, ___________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя).
предупрежден (а) о возможном отказе в предоставлении услуги
"_____" _______________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________ / ______________________________________________/
(подпись заявителя)  (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)
заявителя)
На обработку персональных данных согласен.
N записи в электронной базе входящих документов
____________________________
Примечания_________________________________________________________________
Начальник общего
отдела Администрации
города Ростова-на-Дону
П.П.ВОЛОШИН