Приложение к Постановлению от 22.08.2016 г № 1159 Административный регламент

№ар-251-04-т

Главе администрации ________________района
(наименование органа местного
самоуправления)
города Ростова-на-Дону
(муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРОВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО СТРОИТЕЛЬСТВУ
(РЕКОНСТРУКЦИИ) ОБЪЕКТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО
СТРОИТЕЛЬСТВА, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОМУ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ СРЕДСТВ
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
__________________________________________________________________________
(полное ФИО физического лица)
ИНН _____________________________________________________________________,
паспорт: серия ______________ номер ______________________________________
выдан ____________________________________ дата выдачи __________________,
в лице __________________________________________________________________,
(лицо, уполномоченное подписывать акт освидетельствования)
действующего на основании _______________________________________________,
(доверенности и др.)
телефон (факс) заявителя ________________________________________________,
телефон представителя заявителя _________________________________________,
адрес регистрации заявителя ______________________________________________
(индекс, место регистрации физического лица)
_________________________________________________________________________,
фактический адрес заявителя ______________________________________________
(адрес места жительства физического лица)
Прошу  Вас   подготовить   акт   освидетельствования,   подтверждающий
проведение  основных  работ   по   строительству  (реконструкции)  объекта
индивидуального жилищного  строительства,  осуществляемому  с привлечением
средств материнского  (семейного)  капитала, по адресу: г. Ростов-на-Дону,
_________________________________________________, площадью _______ кв. м.
Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства:
__________________________________________________________________________
Результат     муниципальной     услуги    прошу   предоставить   (напротив
необходимого пункта поставить значок V):
┌─┐
└─┘ на руки по месту сдачи заявки;
┌─┐
└─┘ почтой.
Документы, представленные  для  оказания услуги, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны, выписку (опись) о принятии документов получил(а).
Заявитель: _______________________________________________________________
(ФИО заявителя,                    (подпись)
ФИО представителя
физического лица)
"____" _______________ 20__ г.
Начальник общего
отдела Администрации
города Ростова-на-Дону
П.П.ВОЛОШИН