Приложение к Постановлению от 01.11.2006 г № 1255

                                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                  ___________________________________________
                                  ___________________________________________
                                   должность, Ф.И.О. руководителя управляющей
                                                организации, ТСЖ
                                       "_____" _______________________20__ г.

АКТ N ________
О ПРИЧИНЕНИИ УЩЕРБА ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЮ И ИМУЩЕСТВУ
ПОТРЕБИТЕЛЯ ИЛИ СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИХ С НИМ ЛИЦ,
ОБЩЕМУ ИМУЩЕСТВУ СОБСТВЕННИКОВ ПОМЕЩЕНИЙ
В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ ПО АДРЕСУ
______________________________________________

г. Ростов-на-Дону                                "___" _______________20___г.
Комиссия в составе:
_____________________________________________________________________________
                    представитель управляющей организации, ТСЖ
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. нанимателя или собственника (совместно проживающих с ним лиц),
которому(ым) причинен ущерб жизни, здоровью и (или имуществу)
Произвели обследование квартиры N _________ дома N __________ корп. ________,
ул. ________________________________ с целью установления причин причиненного
ущерба жизни, здоровью и имуществу и описания повреждений.
Проверкой на месте установлено, что "____" _____________20___ г. в результате
_____________________________________________________________________________
(указать действия исполнителя, приведшие к причинению ущерба жизни, здоровью,
имуществу потребителя)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Жизни, здоровью  потребителя  (совместно  проживающих  с ним лиц) причинен
вред ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Жилому помещению и имуществу потребителя нанесены  следующие  повреждения:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.  Общему  имуществу  собственников  помещений  в  доме  нанесены  следующие
повреждения: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи сторон:
Потребитель                                  Исполнитель
(Ф.И.О. гражданина или его                   (уполномоченный представитель
представителя, использующего                  управляющей организации, ТСЖ
ком. услуги для личных,                       либо иной организации,
семейных, домашних нужд)                      производящей или приобретающей
                                              коммунальные ресурсы)
________________________________              ______________________________
     (дата, подпись)                                (дата, подпись)
Свидетели:
____________________________________
        Ф.И.О., адрес
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
         Ф.И.О., адрес
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Управляющий делами
С.Д.СИНЯКОВА