Приложение к Приказу от 16.02.2007 г № 54 Порядок
Порядок расчета цен на платные медицинские услуги, оказываемые областными государственными учреждениями здравоохранения
Настоящий Порядок определяет единый методический подход к расчету стоимости платных медицинских услуг и сервисных услуг при оказании медицинской помощи, предоставляемой государственными учреждениями здравоохранения Ростовской области (далее по тексту - платные услуги).
Порядок разработан в соответствии с Налоговым кодексом РФ (ч. 2, гл. 25, 27), с использованием Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная), утвержденной министром здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко N 01-23/4-10 от 10.11.99, президентом РАМН В.И. Покровским N 01-02/41 от 10.11.99; Экономико-правовых основ организации оказания платных медицинских услуг (Кадыров Ф.Н., Грантъ, 2000 г.); Методологии и методики ценообразования в здравоохранении (Шамшурина Н.Г., М.: Международный университет, 2000 г.); Методических рекомендаций по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденных приказом ФФОМС от 12.10.95 N 72; Указания Минздрава РФ от 16.10.00 N 1230-У; Методики расчета стоимости и тарифа на оказание медицинской помощи, разработанной НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко РАМН, М., 1994; "Некоторые особенности формирования цены платной медицинской услуги" (В.М. Шипова, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник НИИ им. Семашко РАМН), а также с учетом практики работы учреждений здравоохранения области.
I.Основные положения по определению стоимости медицинских услуг
Объектом расчета стоимости является медицинская помощь, которая может быть представлена перечнем простых медицинских услуг (отдельные посещения, исследования, манипуляции, процедуры, операции и т.п.), перечнем сложных медицинских услуг (койкодни в профильных отделениях стационаров и т.п.) или перечнем комплексных медицинских услуг по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения.
Цена на платные услуги формируется из себестоимости и прибыли, исчисленной в размерах, установленных настоящим Положением.
В ценах на платные услуги учитываются налоги в соответствии с действующим налоговым законодательством.
В себестоимость платной услуги включаются затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации: 210 "Оплата труда и начисления на оплату труда" (211, 212, 213), 220 "Приобретение услуг" (221, 222, 223, 224, 225, 226), 290 "Прочие расходы", 300 "Поступление нефинансовых активов" (340).
Для расчета себестоимости платных услуг структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и вспомогательные, а расходы учреждения - на прямые и косвенные (накладные).
К основным подразделениям медицинского учреждения относятся профильные отделения (палаты) стационаров, отделения (кабинеты) поликлиник, диагностических центров, лечебно-диагностические и другие подразделения, в которых пациенту обеспечивается непосредственное оказание платных услуг.
К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность основных подразделений по оказанию платных услуг (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).
Себестоимость медицинских услуг - это стоимостная оценка используемых в процессе оказания платных услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат.
По содержанию и назначению затраты группируются по экономическим элементам и калькуляционным статьям.
При определении себестоимости любого вида платных медицинских услуг используется группировка затрат на:
- прямые затраты - затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания: оплата труда и начисления на оплату труда персонала основных подразделений; материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.); износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе;
- косвенные (накладные) расходы - затраты, которые необходимы для обеспечения предпринимательской деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания платных услуг: оплата труда и начисления на оплату труда персонала вспомогательных подразделений, текущие хозяйственные затраты.
II.Особенности расчета отдельных статей расходов при формировании цен на платные медицинские услуги
Статья 210.Оплата труда и начисления на оплату труда
Подстатья 211. Заработная плата
При расчете расходов на заработную плату необходимо произвести:
1) группировку персонала по способу включения расходов на оплату труда в себестоимость;
2) определение размера оплаты труда персонала, включаемого в себестоимость.
Существует три основных варианта группировки персонала для расчета цен на платные медицинские услуги:
1-й вариант (согласно Методическим рекомендациям по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденной приказом ФФОМС от 12.10.95 N 72)
Весь персонал учреждения, осуществляющий предпринимательскую деятельность, делится на три группы:
- основной персонал, непосредственно выполняющий услугу: врач и (или) средний медперсонал;
- прочий персонал подразделения, в котором работает основной персонал, не участвующий непосредственно в оказании услуги, но способствующий рациональной организации труда: заведующий отделением, старшая медсестра, санитарка и др.;
- общеучрежденческий персонал - персонал вспомогательных медицинских и прочих подразделений, административно-управленческий и хозяйственно-обслуживающий персонал.
При этом варианте формула для определения расходов на оплату труда в стоимости одной минуты (УET) работы врача и (или) среднего медработника, непосредственно оказывающего данную услугу, (Vмин) составляет
Vвр Vзав x dзав Vср x dср Vмл x dмл
Vмин = ------ + ------------ + ------------ + ------------- ,
Бвр Бзав Бср Бмлгде Vвр, Vзав, Vср, Vмл - годовой фонд оплаты труда соответственно врача, заведующего отделением, среднего и младшего медицинского персонала. При введении заведующего вместо должности врача и выполнении заведующим полностью объема работы врача в величине Vзав учитывается лишь разница в оплате труда заведующего и врача;
Бвр, Бзав, Бср, Бмл - годовой бюджет рабочего времени соответствующего персонала;
dзав, dср, dмл - число должностей соответствующих групп персонала, приходящихся на одну должность врача (или среднего медработника, непосредственно оказывающего данную услугу). Величины dзав, dср определяются по штатным нормативам, величина dмл - по штатному расписанию.
Фонд оплаты труда общеучрежденческого персонала учитывается в накладных расходах.
2-й вариант (согласно Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ от 10.11.99 N 01-23/4-10 и РАМН 10.11.99 N 01-02/41)
Весь персонал учреждения делится на две группы:
- основной: врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинские услуги;
- общеучрежденческий: сотрудники вспомогательных подразделений, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, младший медицинский персонал, медицинские регистраторы.
При таком варианте оплата труда персонала второй группы полностью включается в сумму косвенных (накладных) расходов. Особенности установления должностей руководителей, старших медсестер, санитарок в различных подразделениях не учитываются.
3-й вариант (согласно Методическим рекомендациям по формированию цен, утвержденным Минздравом РФ от 16.10.2000 N 1230-У)
Весь персонал учреждения делится на две группы:
- основной персонал, занятый непосредственно выполнением данного вида работ (услуги);
- общеучрежденческий персонал (административно-хозяйственный персонал).
При таком способе расчетов оплата труда персонала второй группы также полностью включается в сумму косвенных (накладных) расходов.
Оплата труда заведующего отделением, старшей медсестры, процедурной медсестры и т.п. учитывается в основном персонале. Этот вариант применяется преимущественно при расчете стоимости стационарных услуг.
При втором и третьем варианте формула для определения расходов на оплату труда в стоимости одной минуты работы врача (или среднего медперсонала), непосредственно оказывающего услугу (VMHH), составляет
Vосн
Vмин = ---------,
Боснгде Vосн - годовой фонд оплаты труда основного персонала;
Босн - годовой бюджет рабочего времени персонала, непосредственно выполняющего услугу;
или
Vосн
Vк/дн = ---------,
Бк/днгде Vк/дн - годовой фонд оплаты труда персонала отделения, оказывающего услугу;
Бк/дн - плановая нагрузка отделения (годовое кол-во койкодней).
При расчете расходов на оплату труда в составе прочего персонала подразделений (1-й вариант) и общеучрежденческого персонала (все варианты) учитываются только работники, включенные локальным нормативным актом учреждения (приказом руководителя) в состав основного или содействующего персонала и получающие соответствующие выплаты из средств, полученных от предпринимательской деятельности.
При расчете стоимости амбулаторно-поликлинических и лечебно-диагностических услуг, а также простых услуг, выполняемых в стационаре, годовой бюджет рабочего времени персонала, непосредственно выполняющего услугу, определяется с учетом коэффициентов использования рабочего времени на основную деятельность в следующих размерах:
Врач амбулаторного приема 0,923 Врач клинической лабораторной диагностики 0,75 Лаборант, фельдшер-лаборант 0,9 Врач-рентгенолог, рентгенолаборант 0,9 Врач-радиолог 1,0 Врач функциональной диагностики 0,85 Врач ультразвуковой диагностики 0,85 Врач-эндоскопист 0,85 Врач и инструктор по лечебной физкультуре 0,923 Врач-физиотерапевт 0,923 Врач-психиатр, врач-нарколог 0,923 Врач-судмедэксперт 0,9 Психолог 0,923 Логопед 1,0 Медицинская сестра по массажу 0,77 Медицинская сестра по физиотерапии 1,12
Для медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный для врачей соответствующей специальности.
При определении расходов по оплате труда на койкодень коэффициент использования рабочего времени принимается равным 1 для всех категорий персонала. Плановая нагрузка отделения (годовое количество койкодней) принимается в размерах:
- для учреждений, работающих в системе ОМС, в соответствии с нормативами, принятыми для расчета тарифов на медицинские услуги для соответствующего профиля коек;
- для учреждений, финансируемых за счет бюджетных средств, в соответствии с плановой нагрузкой, утвержденной при составлении сметы расходов на очередной финансовый год.
В зависимости от конкретных условий каждым учреждением выбирается один из перечисленных вариантов распределения персонала и включения фонда оплаты труда в себестоимость услуг, при этом для разных подразделений могут применяться разные варианты расчета.
Расчет расходов на заработную плату производится на основании действующей системы оплаты труда работников областных государственных учреждений здравоохранения Ростовской области, установленной областными законами и иными нормативно-правовыми актами.
Фонд оплаты труда основного медицинского персонала, включаемый в себестоимость медицинской услуги, складывается из основной, рассчитанной по тарификационному списку, и дополнительной заработной платы. Расходы на дополнительную заработную плату учитываются через коэффициент соотношения дополнительной заработной платы к основной. Дополнительная заработная плата включает следующие выплаты:
- оплата ежегодных оплачиваемых основных и дополнительных отпусков;
- доплата за работу в праздничные и выходные дни;
- доплата за работу в ночное время.
Доплата за работу в праздничные и выходные дни и за работу в ночное время включается в себестоимость платных услуг при оказании услуг в эти периоды.
При оказании платных услуг строго не в основное рабочее время (оплачиваемое за счет средств бюджета или фонда ОМС), в том числе персоналом специально созданных хозрасчетных подразделений, в фонд оплаты труда могут включаться надбавки стимулирующего характера, предусмотренные локальными нормативными актами учреждений.
Размер оплаты труда основного персонала в стоимости услуги (V) рассчитывается по формуле
V = Vмин(к/дн) x t,
где t - продолжительность проведения услуги, лечения (посещения, процедуры, манипуляции, курса лечения в стационаре).
Нормы времени (нагрузки) на оказание медицинских услуг устанавливаются согласно методическим рекомендациям по нормированию труда медицинского персонала в условиях перехода к медицинскому страхованию, разработанным НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко при Российской академии медицинских наук.
Время на оформление медицинской документации учтено в нормах времени (нагрузки), поэтому выполнение данной работы не является отдельно оплачиваемой услугой.
Лечебно-профилактическое учреждение вправе на основе хронометражных наблюдений, проведенных в установленном порядке, вводить нормы времени, нагрузки и другие плановые показатели, служащие основой для расчета цен, в следующих случаях:
- отсутствия норм времени (нагрузки) в методических рекомендациях по нормированию труда, разработанных НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко при Российской академии медицинских наук;
- применении новых (уникальных) методик обследования или лечения;
- использования оборудования, на которое отсутствуют утвержденные нормы нагрузки или технические характеристики.
Применение хронометражных наблюдений должно быть обосновано и оформлено приказом по учреждению.
Подстатья 212. Прочие выплаты
В прочие выплаты включаются затраты учреждения на оплату суточных при служебных командировках, связанных с предпринимательской деятельностью, при нахождении на учебе с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров, которые определяются по фактическим расходам за предыдущий период (не менее 1 года), взятый за базу (далее по тексту - по фактическим затратам), или на основании обоснованных расчетов.
Расчет потребности производится исходя из планируемого количества командировок по каждому специалисту, их продолжительности и действующих норм оплаты суточных расходов. При этом планируемое количество дней нахождения в служебных командировках в среднем на 1 специалиста не может быть больше фактического показателя за предыдущие 3-5 лет.
Указанные выплаты, осуществляемые основному персоналу, оказывающему платные услуги, включаются в прямые затраты, по общеучрежденческому персоналу - в состав накладных расходов.
Подстатья 213. Начисления на оплату труда
В себестоимости платных услуг учитываются расходы по уплате:
- единого социального налога, начисляемого в соответствии с действующим законодательством;
- взносов по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Размер единого социального налога и страховых тарифов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев определяется в соответствии с действующей нормативно-правовой базой.
Начисления на оплату труда основного персонала, оказывающего платные услуги, включаются в прямые затраты, общеучрежденческого персонала - в состав накладных расходов.
Статья 220.Приобретение услуг
В себестоимость платных услуг включаются следующие расходы:
Подстатья 221. Услуги связи
Расходы на оказание услуг связи в целях обеспечения собственных нужд, в том числе:
- аренда технических средств, телефонная связь, сотовая связь, подключение и использование глобальной сети Интернет, доступ к телефонной сети (установка телефонов), междугородние и международные соединения, местное телефонное соединение (абонентская и повременная оплата), радиосвязь и другие средства связи;
- пересылка почтовых отправлений, почтовые переводы, приобретение почтовых марок, конвертов, пользование радиоточкой и другие аналогичные расходы.
Подстатья 222. Транспортные услуги
Расходы учреждения по оплате договоров на оказание транспортных услуг в целях обеспечения собственных нужд, в том числе за:
- наем транспортных средств, стоимость переезда и иные транспортные расходы, связанные с перемещением работников;
- оплата проезда по служебным командировкам.
Подстатья 223. Оплата коммунальных услуг
Расходы учреждения по оплате договоров на оказание коммунальных услуг в целях обеспечения собственных нужд, в том числе за оплату: отопления и технологических нужд, горячего водоснабжения, потребления газа, электроэнергии, водоснабжения, канализации, ассенизации.
Подстатья 224. Арендная плата за пользование имуществом
Затраты учреждения по арендной плате в соответствии с заключенными договорами аренды имущества.
Подстатья 225. Услуги по содержанию имущества
Затраты учреждения по оплате договоров на оказание услуг, связанных с содержанием нефинансовых активов, в том числе:
- на содержание в чистоте помещений, зданий и иного имущества (в т.ч. уборка и вывоз снега, мусора, дезинфекция, дератизация, санитарно-гигиеническое обслуживание, мойка транспорта); техническое обслуживание и текущий ремонт имущества (зданий, сооружений, помещений, машин и оборудования, инвентаря);
- расходы на ремонт основных средств (зданий, сооружений, оборудования и инвентаря) определяются исходя из совокупной стоимости основных средств и норматива отчислений, исчисленного в процентном отношении средней величины фактических расходов на ремонт, произведенных за три последних года, к совокупной стоимости основных средств, но не более 10%.
Подстатья 226. Прочие услуги
Затраты учреждения по оплате договоров на оказание услуг в целях обеспечения собственных нужд, в том числе за:
- вневедомственную (в т.ч. пожарную) охрану, охранную и пожарную сигнализацию (установку, наладку и эксплуатацию);
- страхование жизни, здоровья и имущества, в том числе страхование гражданской автоответственности;
- наем жилых помещений при служебных командировках; услуги по изготовлению бланков;
- услуги в области информационных технологий (приобретение пользовательских прав на программное обеспечение, включая приобретение и обновление справочно-информационных баз данных);
- другие расходы, связанные с оплатой прочих услуг.
Все перечисленные расходы включаются в себестоимость платных услуг только в том случае, если они имеют прямое или косвенное отношение к осуществлению учреждением предпринимательской деятельности.
Сумма расходов определяется по фактическим затратам или по расчету потребности в соответствии с заключенными договорами.
Расходы по приобретению услуг, оказанных для подразделений, специально созданных для осуществления предпринимательской деятельности и расположенных в отдельных помещениях (далее по тексту - хозрасчетные подразделения), учитываются в себестоимости платных услуг в полном объеме.
В случае если платные услуги оказываются в подразделениях, финансируемых из разных источников (бюджетных ассигнований, средств фонда обязательного медицинского страхования, доходов от платных услуг, других поступлений), и расходы по приобретению услуг не могут быть непосредственно отнесены на платные услуги, они учитываются следующим образом:
- из общей суммы расходов учреждения на приобретение соответствующих услуг выделяется часть, приходящаяся на подразделения, которые оказывают платные услуги (прямым счетом, пропорционально площадям, пропорционально фонду оплаты труда и т.д.);
- определяется доля расходов, включаемая в себестоимость платных услуг, пропорционально доходам, полученным от этих услуг, в общем объеме финансовых средств данных подразделений.
Расходы по приобретению услуг включаются в состав накладных расходов.
Статья 290.Прочие расходы
В себестоимость платных услуг включаются затраты учреждения, связанные с осуществлением предпринимательской деятельности, на:
- уплату налогов и сборов в бюджеты всех уровней, включаемые в соответствии с налоговым законодательством в состав расходов;
- уплату разного рода платежей, сборов, пошлин, лицензий.
Сумма расходов определяется исходя из фактических затрат или согласно расчетной потребности.
Прочие расходы включаются в состав накладных расходов.
Группа 300. Поступление нефинансовых активов
Статья 310.Увеличение стоимости основных средств
Расходы на оборудование
Поскольку оборудование служит несколько лет, то свою стоимость в цены на платные услуги переносит постепенно.
В соответствии со ст. 256 гл. 25 ч. 2 Налогового кодекса РФ имущество бюджетных учреждений не подлежит амортизации (в ред. ФЗ от 29.05.2002 N 57-ФЗ), за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности (п.п. 1 в ред. ФЗ от 24.07.2002 N 110-ФЗ). Расчет расходов на износ оборудования производится на основании:
- оценочной стоимости оборудования на начало года, цены приобретения, даты приобретения и индекса-дефлятора;
- суммы годового износа. Исчисляются из балансовой стоимости основных средств, которую определяют по "Инвентарной карточке учета основных средств" (форма N 0504031), и нормы амортизации, исчисленной исходя из срока полезного использования оборудования, установленного в соответствии с классификацией основных средств, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 N 1 "О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы";
- нормативного времени работы оборудования в год или нормативного числа исследований в год. При отсутствии в техническом паспорте оборудования указаний на нормативное время работы в год или числа исследований в год календарный годовой фонд времени работы оборудования определяется исходя из нормативной продолжительности рабочей смены персонала при двухсменном режиме работы;
- нормативного времени использования оборудования при обследовании или проведении конкретной процедуры, манипуляции (расчетное время на проведение услуги);
- времени планового простоя оборудования при регламентированных ремонтных и сервисных работах. При этом рекомендуется вводить коэффициент, равный для простого оборудования - 0,05-0,1, для сложного - 0,1-0,15, для оборудования с электронными узлами - 0,2.
Сумма расходов на оборудование в стоимости услуги (R) определяется по формуле
I
R = t x -------- ,
N(1-k)где I - сумма годового износа оборудования;
t - время на проведение услуги, при которой используется оборудование;
N - нормативное время работы оборудования в год;
к - коэффициент планового простоя оборудования.
Расходы на оборудование, на котором непосредственно оказывается платная услуга, включаются в прямые затраты. По остальному оборудованию, косвенно участвующему в оказании платных услуг, - в состав накладных расходов в порядке, применяемом при расчете расходов на приобретение услуг.
Расходы на оборудование, на котором непосредственно оказывается платная услуга, включаются в прямые затраты. По остальному оборудованию, косвенно участвующему в оказании платных услуг, - в состав накладных расходов в порядке, применяемом при расчете расходов на приобретение услуг.
Расходы на медицинский инструментарий
Расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком полезного использования более 12 месяцев определяются по сложившимся фактическим затратам или согласно расчетной потребности.
Статья 340.Увеличение стоимости материальных запасов
Учитываются расходы по оплате договоров и приобретения материалов, предназначенных для однократного использования в процессе деятельности учреждения в течение периода, не превышающего 12 месяцев, независимо от их стоимости, а также предметы, используемые в деятельности учреждения в течение периода, превышающего 12 месяцев, но не относящиеся к основным средствам в соответствии с общероссийским классификатором основных фондов (ОКОФ) в целях обеспечения собственных нужд, в том числе: медикаменты и перевязочные средства, медицинский инструментарий со сроком службы до 12 месяцев, мягкий инвентарь, продукты питания, горюче-смазочные материалы, все виды котельно-печного топлива, хозяйственные материалы, канцелярские принадлежности, книжная и иная печатная продукция на бумажных и иных носителях (кроме библиотечных фондов), запасные части и прочие материальные запасы.
Расходы на мягкий инвентарь
Расходы на мягкий инвентарь могут включаться как в прямые затраты, так и в накладные расходы.
Расчет расходов на мягкий инвентарь производится в соответствии с приказом МЗ СССР от 15.09.1988 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" по каждому виду инвентаря и обмундирования (согласно типовым отраслевым нормативам рабочих и служащих оснащения мягким инвентарем, обмундированием, спецодеждой и другими средствами индивидуальной защиты) по рыночным ценам, сложившимся на момент расчета, с учетом мощности учреждения, по нормам оснащения учреждений здравоохранения мягким инвентарем.
Сумма средств, необходимых для оснащения мягким инвентарем вновь открываемого отделения, рассчитывается как произведение нормативного количества предметов мягкого инвентаря на 1 койку (1 должность врача) на количество коек соответствующего профиля (должностей врачей) и на среднюю цену мягкого инвентаря. При определении размера средств для ежегодного пополнения предметами мягкого инвентаря указанная выше сумма делится на нормативный срок службы (в годах).
При расчете расходов на мягкий инвентарь могут также использоваться денежные нормы, применяемые при расчете тарифов ОМС или бюджетных нормативов по соответствующим подразделениям.
Медикаменты и перевязочные средства
Расходы на приобретение медикаментов определяются:
- по сложившимся фактическим затратам путем деления фактической суммы расходов на медикаменты из всех источников финансирования по каждому подразделению (виду услуг, нозологии) за отчетный период на суммарный выполненный объем работ (кол-во койкодней, посещений, УЕТ и др.) с использованием индексов-дефляторов, применяемых при бюджетном планировании;
- по нормам расхода медикаментов в натуре в соответствии с клинико-экономическими стандартами лечения в случае применения медико-экономических стандартов для отдельных заболеваний (нозологии) или групп, схожих по технологии лечения (КСГ). Для расчета стоимости медикаментов по каждой услуге проводится прямая выборка расходов, указываются необходимое лекарственное средство и его доза. Эти данные сопоставляются со стоимостью приобретения медикаментов, их дозой в упаковке.
При расчете медикаментов, перевязочных средств применяются:
- приказ МЗ СССР от 30.08.91 N 245 "О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения" (вместе с ориентировочными нормами расхода спирта в подразделениях лечебно-профилактических учреждений и на медицинские процедуры (в граммах);
- приказ МЗ СССР от 28.08.1985 N 1145 "Об утверждении временных нормативов потребления перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений".
В стоимость платных услуг включаются только те медикаменты, которые реально предоставляются пациентам, получающим данную услугу. При применении специфических лекарственных средств и изделий медицинского назначения, особенно дорогостоящих, возможен расчет нескольких цен на одну и ту же услугу в зависимости от применяемых медикаментов, при этом в прейскуранте цен это должно быть отражено.
При приобретении медикаментов, изделий медицинского назначения, расходных материалов пациентом за свой счет их стоимость не включается в цену платной услуги.
Расходы на медикаменты включаются в состав прямых затрат.
Продукты питания
Расходы на питание больных определяются:
- по сложившимся фактическим затратам путем деления фактической суммы расходов на питание из всех источников финансирования по каждому подразделению за отчетный период на суммарный выполненный объем работ (кол-во койкодней, посещений, УЕТ) с использованием индексов-дефляторов, применяемых при бюджетном планировании;
- исходя из действующих норм среднесуточного набора продуктов для одного больного, с учетом принятых в учреждении норм улучшенного питания для платных больных либо организации индивидуального питания;
- по тарифам, действующим в системе обязательного медицинского страхования, - для учреждений (подразделений), работающих в системе ОМС, или по бюджетным нормативам согласно утвержденной смете расходов - для учреждений (подразделений) за счет средств областного бюджета.
Расходы на питание больных включаются в состав прямых затрат
Расходы по спецпитанию медицинского персонала в соответствии с Положением, утвержденным Министерством труда и социального развития РФ от 31.03.2003 N 13 "Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятых на работах с вредными условиями труда", могут относиться на стоимость медицинских услуг, оказываемых в отделениях с вредными условиями труда, путем увеличения на соответствующую сумму накладных расходов для данного отделения.
Горюче-смазочные материалы
Расходы на приобретение ГСМ и специального топлива определяются по фактическим затратам с применением индексов-дефляторов или на основании расчетной потребности.
Расчет потребности в горюче-смазочных материалах производится исходя из планируемого объема работы (годового пробега) для каждого автомобиля, действующих норм расхода топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте, фактической средней стоимости горюче-смазочных материалов. При этом планируемый годовой пробег в среднем на 1 автомобиль не может быть больше фактического показателя за предыдущие 3-5 лет.
Расходы на приобретение ГСМ включаются в себестоимость платных услуг, оказываемых конкретным подразделением, только в том случае, если они имеют прямое или косвенное отношение к осуществлению данным подразделением предпринимательской деятельности.
Расходы на ГСМ включаются в состав накладных расходов (за исключением услуг по транспортировке больных, по которым данные расходы учитываются в прямых затратах) пропорционально доходам, полученным от платных услуг, в общем объеме финансовых средств подразделения.
Хозяйственные материалы, канцелярские принадлежности, запасные части, котельно-печное топливо, прочие материальные ценности
Сумма затрат на приобретение хозяйственных материалов, канцелярских принадлежностей, запасных частей, котельно-печного топлива, прочих материальных ценностей определяется исходя из фактических затрат или согласно расчету потребности и включается в состав накладных расходов.
III.Общая формула расчета цен на платные медицинские услуги
Расчет цены (Z) на платные медицинские услуги производится по формуле
Z = (Vнач + М + П + М.и. + R + H) + P + N,
где Vнач - оплата труда с начислениями основного медицинского персонала, рассчитанная на норму времени;
М - затраты на приобретение медикаментов, необходимых для проведения услуги;
П - затраты на питание больных;
М.и. - затраты на мягкий инвентарь;
R - затраты на возмещение износа медицинского оборудования, используемого при оказании услуги;
Н - накладные расходы, которые рассчитываются по формуле
Н = V х kнр,
где V - оплата труда (без начислений) основного медицинского персонала, оказывающего услугу, рассчитанная на норму времени;
kнр - коэффициент накладных расходов, который определяется как отношение суммы затрат, входящих в косвенные (накладные) расходы, к фонду оплаты труда основного медицинского персонала подразделения, оказывающего платные услуги.
Коэффициент накладных расходов может рассчитываться:
- единый для всех подразделений ЛПУ (если отличия между суммами накладных расходов, относимых на различные подразделения, незначительные);
- дифференцированно по стационару, поликлинике, параклинике;
- дифференцированно по отдельным подразделениям (если они имеют специфические условия формирования накладных расходов).
После определения доли накладных расходов, приходящихся на каждое подразделение учреждения, расчет ведется по подразделениям, персонал которых оказывает платные медицинские услуги. При этом в накладные расходы включаются только те затраты, которые используются при оказании платных медицинских услуг, а фонд оплаты труда основного медицинского персонала подразделения, оказывающего платные услуги, складывается из всех источников финансирования.
Р - сумма плановой прибыли (рентабельности).
Цены на платные медицинские услуги устанавливаются с учетом плановой прибыли, которая является источником развития учреждения, приобретения нового оборудования, внедрения новых методик диагностики и лечения, материального стимулирования работников.
При исчислении и утверждении цен на платные медицинские услуги, оказываемые государственными учреждениями здравоохранения области, прибыль планируется до 30% от себестоимости услуги.
Размер прибыли может быть увеличен при оказании медицинской помощи с предоставлением условий повышенной сервисности:
- оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди - до 100% (при наличии специально выделенных кабинетов (рабочих мест) и штатов для оказания данной услуги);
- размещение в палатах повышенной комфортности при получении стационарной помощи (без учета стоимости лечения):
в двухместной палате - до 50%,
в одноместной палате - до 75%,
в трехместной палате, состоящей из двух комнат, - до 50%,
в двухместной палате, состоящей из двух комнат, - до 100%,
в одноместной палате, состоящей из двух комнат, - до 150%.
При наличии в указанных палатах отдельного туалета (туалета и душа) рентабельность дополнительно увеличивается на 25 (50)%.
- услуги, оказываемые на дому (при отсутствии медицинских показаний), - до 200%;
- индивидуальный медицинский пост среднего или младшего медицинского персонала (при отсутствии медицинских показаний):
в стационаре - до 100%,
на дому - до 200%;
- косметологические услуги (за исключением оказываемых детям по медицинским показаниям) - до 200%;
- анонимное обследование и лечение (кроме обследования на СПИД) - до 100%;
- другие сервисные услуги - по согласованию с министерством здравоохранения области.
N - налоги в соответствии с действующим законодательством, по которым налогооблагаемой базой является общая сумма полученных доходов.
IV.Особенности расчета стоимости медицинских услуг
4.1.Ценообразование на услуги амбулаторно-поликлинических и лечебно-диагностических (параклинических) подразделений
Методики расчета цен разнообразны в зависимости от видов оказываемых услуг, являющихся объектами ценообразования: посещение, законченный случай лечения, отдельные манипуляции, процедуры, исследования, комплекс услуг (например, профосмотр) и др.
Расчет расходов производится непосредственно на единицу услуги или через стоимость условной единицы трудоемкости (УЕТ).
При расчете стоимости медицинских услуг амбулаторно-поликлинического приема применяются "Рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений", разработанные Московским НИИ гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко, 1994 г.
При расчете цен на стоматологические услуги следует применять приказ МЗ СССР от 25.01.88 N 50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема".
Расчет цен на медицинские осмотры производится с учетом следующих требований:
- при проведении медицинского освидетельствования водителей автотранспортных средств в расчет цен следует включать следующих врачей-специалистов: терапевта, хирурга, невролога, офтальмолога, отоларинголога, психиатра, нарколога, гинеколога (для женщин) согласно приказу минздрава области от 22.12.1997 N 201 "О введении бланка справки медицинского освидетельствования на допуск к управлению автотранспортом". Стоимость специального бланка-справки включается в прямые затраты по врачу-специалисту, выдающему итоговое заключение комиссии;
- при проведении экспертизы на право владения оружием в расчет цен включаются следующие врачи-специалисты: психиатр, психиатр-нарколог, офтальмолог и терапевт участковый (приказ МЗ РФ от 11.09.2000 N 344 "О медицинском освидетельствовании граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия");
- при расчете цен по предварительным и периодическим медицинским осмотрам следует руководствоваться приказом МЗ Медпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
В расчет стоимости медицинских осмотров следует включать прием врачей-специалистов, участвующих в их проведении. Необходимые исследования (лабораторные анализы, ЭКГ, ФЛО) учитываются дополнительно при оплате услуги из соответствующих разделов прейскуранта цен.
Расчет цен на услуги лечебно-диагностических (параклинических) служб производится с использованием следующих нормативных документов:
приказ МЗ РФ от 30.11.1993 N 283 "О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";
приказ МЗ РФ от 20.08.2001 N 337 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры";
приказ МЗ СССР от 18.06.1987 N 817 "О нормах нагрузки медсестер по массажу";
приказ МЗ СССР от 21.12.1984 N 1440 "Об утверждении условных единиц на выполнение физиотерапевтических процедур, норм времени по массажу, положений о физиотерапевтических подразделениях и их персонале";
приказ МЗ СССР от 05.08.1986 N 1029 "Об утверждении расчетных норм времени на радиоизотопные исследования и о внесении изменений в действующие штатные нормативы лабораторий радиоизотопной диагностики";
приказ МЗ РФ от 02.08.1991 N 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики" (приложение 23 - Методика расчета цен на диагностические исследования для отделов лучевой диагностики);
приказ МЗ РФ от 14.09.2001 N 360 "Об утверждении перечня лучевых методов лечения";
приказ МЗ РФ от 31.05.96 N 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ" (приложение 7 - Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции; приложение 12 - Методика расчета цен на эндоскопические исследования);
приказ МЗ России от 25.12.97 N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ" (приложение 12 - Расчетные нормы времени на проведение клинических лабораторных исследований; приложение 13 - Методика расчета себестоимости лабораторного анализа).
4.2.Ценообразование на услуги стационара
Одним из важных является вопрос о том, что выбрано за основу цены: койкодень, стоимость профиля лечения, стоимость лечения по клинико-статистическим группам или нозологии. Наиболее точно трудоемкость и материальные затраты учитываются при расчете цен на основании клинико-экономических стандартов по КСГ и по нозологическим группам. Стандарты могут рассчитываться как общие, так и отдельно по взрослым и детям, с применением коэффициентов сложности (при проведении операций и др.).
Целесообразно выделить два основных способа разработки цен на платные стационарные услуги:
1) расчет цен по средней стоимости курса лечения больного в отделениях. В этом случае по каждому отделению (профилю коек) рассчитывается стоимость 1 койкодня и путем умножения на плановую длительность пребывания больного в отделении находится стоимость всего лечения;
2) расчет цен в отделениях хирургического профиля, который складывается из стоимости оперативного вмешательства и стоимости пребывания за 1 койкодень;
3) расчет цен с использованием клинико-экономических стандартов.
В основе расчета стоимости единицы операции лежит классификация (группировка) оперативных вмешательств по категории сложности и оценка трудозатрат в относительных показателях - условных единицах (баллах).
В каждом профильном хирургическом отделении составляется классификатор оперативных вмешательств по категориям сложности (от 1 до 10). Для определения коэффициента сложности операции предлагается использовать классификатор медицинских услуг по Ростовской области в части оперативных вмешательств.
Процент хирургической активности отделения определяется по формуле
О
Xа = ------- x 100%,
Бгде О - количество проведенных операций;
Б - количество пролеченных больных.
Предлагается определять показатель хирургической активности по шкале коэффициента хирургической активности.
| Расчетный процент хирургической активности (Rх.а.) | Нормативный показатель хирургической активности (Nx.а.) | Коэффициент хирургической активности (kх.а.) | |
| 1. | До 20% | 20 | 10 |
| 2. | От 21% до 40% | 40 | 16 |
| 3. | От 41% до 50% | 50 | 22 |
| 4. | От 51% до 60% | 60 | 28 |
| 5. | От 61% до 70% | 70 | 34 |
| 6. | Свыше 70% | 100 | 42 |
Доля расходов на оплату труда оперативных вмешательств профильного хирургического отделения определяется как отношение расчетного процента хирургической активности, умноженного на коэффициент к нормативному показателю хирургической активности:
Rх.а. x kх.а.
Dv = --------------- ,
Nх.а.где Dv - доля расходов на оплату труда оперативных вмешательств;
Rx.a. - расчетный процент хирургической активности;
kх.а. - коэффициент хирургической активности;
Nx.a. - нормативный показатель хирургической активности.
Примеры расчета стоимости услуг стационара приведены в "Методических рекомендациях по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала больничных учреждений (отделений)", разработанных Московским НИИ гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко, 1993 г.