Приложение к Решению от 09.04.2007 г № 237

Экземпляр № _____

ВЫБОРЫ ______________________________________________________________________
                      (наименование выборов)
_____________________________________________________________________________
                (наименование муниципального образования)
          "____" ___________________________ 200__ года
                    (дата проведения выборов)
                            ОТДЕЛЬНЫЙ
                        СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
_____________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, учреждения, организации, предприятия,
воинской части, представляющих ведомственный список молодых избирателей)
Избирательный округ N ____________         Избирательный участок N __________
__________________________________________________________________ Лист _____
                    (наименование выборов)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Адрес места жительства избирателя	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего его	Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня	Подпись члена избирательной комиссии о выдаче избирательного бюллетеня	Особые отметки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Число избирателей, внесенных в список избирателей на момент окончания
голосования                                                  ________________
Число бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования
в день голосования (устанавливается по числу подписей избирателей
в списке избирателей)                                        ________________
Число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения
для голосования в день голосования (устанавливается по числу
соответствующих отметок в списке избирателей)               _________________
Подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные
по этой странице                                             ________________

Мэр города
А.П.ВОЛКОВ