Приложение к Решению от 05.09.2007 г № 118

                                     Мэру города Волгодонска
                                     ________________________________________
                                     от _____________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     Домашний адрес (по месту регистрации):
                                     ________________________________________
                                     ________________________________________
                                     ________________________________________
                                     Телефон _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с решением  Волгодонской  городской  Думы  "О ежемесячной
доплате  к  государственной  пенсии  депутатам Волгодонской  городской  Думы"
прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии
_____________________________________________________________________________
                          (указывается вид пенсии)
Сообщаю, что я являлся
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                      (указывается наименование должности)
Пенсию получаю в
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
        (указывается наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)
    При замещении  государственной  должности  или  должности государственной
службы, муниципальной  должности или должности  муниципальной службы, а также
при выполнении иной работы по трудовому договору, а также при изменении места
жительства обязуюсь сообщить об этом  в 14-дневный срок в Департамент труда и
социального развития Администрации города Волгодонска.
"____"_______________200__г. ________________________________________________
                                           (подпись заявителя)
Документы приняты:
"___"________________200__г. ________________________________________________
                                   (подпись лица, принявшего документы)